Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (376-377) 2011

Острые коронарные синдромы

Краткий обзор ключевых вопросов  и основных изменений

Рекомендации AHA по сердечно-легочной (СЛР) и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. в отношении диагностики и лечения острых коронарных синдромов (ОКС) были обновлены и теперь включают методы лечения, которыми должны пользоваться медицинские работники, оказывающие помощь пациентам с предполагаемым или подтвержденным ОКС в течение первых часов после появления симптомов.

Основные цели терапии пациентов с ОКС совпадают с целями, указанными в предыдущей версии Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях и Рекомендациях АНА/Американской коллегии кардиологов, а именно:

 — уменьшение области некроза миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда с целью сохранения функции левого желудочка, предотвращения развития сердечной недостаточности и уменьшения вероятности возникновения других сердечно-сосудистых осложнений;

— предотвращение серьезных неблагоприятных последствий: летального исхода, инфаркта миокарда без летального исхода и необходимости в экстренной реваскуляризации;

— лечение острых, опасных для жизни осложнений ОКС, таких как фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, нестабильная тахикардия, симптоматическая брадикардия.

С учетом поставленных целей было определено несколько важных стратегий и компонентов терапии.

Системы терапии инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST

Хорошо организованный подход к лечению инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST предполагает слаженные действия общества, служб скорой медицинской помощи, врачей и персонала больницы. Он включает программы обучения распознаванию симптомов ОКС, разработку протоколов по телефонному инструктажу и манипуляциям на догоспитальном этапе для работников службы скорой медицинской помощи, а также программы транспортировки в пределах и за пределами медицинского учреждения после постановки диагноза ОКС и назначения лечения в рамках отделений неотложной помощи и стационаров.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях  на догоспитальном этапе

Ключевым элементом в терапии инфаркта миокарда с элевацией сегмента SТ является регистрация ЭКГ в 12 отведениях на догоспитальном этапе с последующей передачей или интерпретацией лицами, оказывающими неотложную помощь, и предупреждением принимающего учреждения. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях предлагают регистрировать ЭКГ в 12 отведениях на догоспитальном этапе начиная с 2000 г. Документально подтверждено, что это сокращает время до реперфузии с введением фибринолитиков. Недавно было доказано, что регистрация ЭКГ в 12 отведениях на догоспитальном этапе сокращает время до первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB) и может ускорить оказание медицинской помощи в специализированных учреждениях, если было принято решение о необходимости ЧKB. Время реперфузии существенно сокращается, если врачи службы скорой медицинской помощи или отделения неотложной помощи задействуют бригаду кардиореаниматологов (в том числе отделение катетеризации сердца).

Оказание помощи в медицинских  учреждениях, специализирующихся на ЧKB

Данные рекомендации содержат критерии отбора пациентов после остановки сердца для оказания им помощи в учреждениях, специализирующихся на ЧKB.

Комплексная терапия пациентов после остановки сердца с подтвержденным инфарктом миокарда с элевацией  сегмента ST или подозрением на ОКС

Считается, что ЧKB облегчает последствия остановки сердца у взрослых реанимированных пациентов. Катетеризацию сердца рекомендуется включать в стандартизованные протоколы терапии после остановки сердца в качестве элемента общей стратегии, направленной на повышение уровня выживаемости с сохранением нормальных функций нервной системы в этой группе пациентов. Пациентам с остановкой сердца в результате фибрилляции желудочков вне медицинского учреждения показана экстренная ангиография с реваскуляризацией пораженной артерии. ЭКГ после остановки сердца может оказаться неинформативной или ввести в заблуждение, поэтому коронарную ангио­графию ра­зумнее выполнять после восстановления спонтанного кровообращения у пациентов с остановкой сердца ишемической этиологии, даже при отсутствии подтвержденного инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Клинические случаи комы у пациентов перед ЧKB являются распространенным последствием остановки сердца вне медицинского учреждения и не должны быть противопоказанием к экстренной ангиографии и ЧKB (см. также раздел «Терапия после остановки сердца»).

Изменения в общем алгоритме экстренной терапии (включая подачу кислорода и введение морфия)

2010 (новая версия). Кислород не показан пациентам без признаков дыхательной недостаточности и с насыщением гемоглобина кислородом на уровне ³ 94 %. Необходимо соблюдать осторожность при назначении морфия пациентам с неустойчивой стенокардией.

2005 (предыдущая версия). Кислород рекомендовался всем пациентам с выраженным отеком легких или насыщением гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне < 90 %. Кроме того, рекомендовалось назначать его всем пациентам с ОКС в первые 6 часов терапии. Морфий использовался в качестве обез­боливающего средства первого выбора для купирования болевого синдрома, нечувствительного к нитратам, однако его не рекомендовалось назначать пациентам с подозрением на гиповолемию.

Основания. Работники службы скорой медицинской помощи применяют кислород во время первичной оценки состояния пациентов с подозрением на ОКС. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы можно было говорить о целесообразности применения кислорода при неосложненном ОКС. Если пациент страдает одышкой, гипоксемией или имеет явные признаки сердечной недостаточности, реаниматоры должны титровать подачу кислорода с целью поддержания насыщения гемоглобина кислородом на уровне ³ 94 %. Морфий показан при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST, если боль в груди не купируется нитратами. Необходимо соблюдать осторожность при назначении морфия пациентам с неустойчивой стенокардией и инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST, так как морфий считается одной из причин повышения уровня смертности в большой группе пациентов

Инсульт

Краткий обзор ключевых вопросов  и основных изменений

Основная цель терапии при инсуль­те — свести к минимуму поражение головного мозга и повысить шансы пациента на выздоровление. Эффективность терапии при инсульте зависит от того, насколько своевременно оказана помощь, поэтому данные рекомендации еще раз подчеркивают важность семи этапов помощи при инсульте (и действий, которые могут задержать оказание помощи). Результаты помощи при инсульте значительно улучшились благодаря образовательным программам для населения, работе службы 911, диагностике и классификации на догоспитальном этапе, развитию системы оказания помощи при инсульте в стационарах и внедрению системы управления неврологическими отделениями.

Экстренный характер помощи при инсульте требует взаимодействия городских больниц с научными центрами. Понятие учреждения, «готового к лечению инсульта», появилось в связи со стремлением обеспечить организованную и эффективную помощь при инсульте в регионах. Развитие региональных систем оказания помощи при инсульте требует дальнейших усилий.

Все службы скорой медицинской помощи должны функционировать в рамках региональных систем оказания помощи при инсульте, чтобы обеспечить быстрое оказание помощи и, по возможности, транспортировку в учреждение, где имеется специализированное неврологическое отделение.

Несмотря на то что контроль артериального давления является одним из компонентов лечения инсульта в отделениях неотложной помощи, не рекомендуется предпринимать попытки нормализовать артериальное давление на догоспитальном этапе, за исключением случаев пониженного давления (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.).

Имеется достаточно данных, подтверждающих повышение уровня выживаемости в течение года с восстановлением нормальных функций организма и улучшением качества жизни пациентов, госпитализированных с острым инсультом и лечившихся в специализированных неврологических отделениях под наблюдением опытных врачей разного профиля.

Рекомендации по показаниям, противопоказаниям и мерам предосторожности при использовании рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPа) были обновлены в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации инсульта/АНА.

Вероятность восстановления нормальных функций организма выше у пациентов с острым ишемическим инсультом, получавших рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rtPа) в течение 3 часов после появления симптомов, однако назначение rtPа IV типа тщательно отобранным пациентам с острым ишемическим инсультом в течение 3–4,5 часа после появления симптомов также показало улучшение клинических результатов. Тем не менее клиническая польза в этом случае ниже, чем при назначении лечения в течение 3 часов. В настоящее время назначение rtPа IV типа в течение 3–4,5 часа после появления симптомов не одобрено Управлением США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Последние исследования показали, что лечение в специализированных неврологических отделениях является более эффективным, чем в отделении терапии, и что положительный эффект лечения в специализированном отделении может сохраняться в течение многих лет. Эффективность лечения в неврологическом отделении сопоставима с эффективностью лечения с помощью рекомбинантного тканевого активатора плазминогена IV типа.

Обновлена таблица лечения гипертонии пациентов с инсультом.

Основные мероприятия  по поддержанию жизнедеятельности в педиатрии

Краткий обзор ключевых вопросов  и основных изменений

Многие ключевые вопросы, связанные с основными мероприятиями по поддержанию жизнедеятельности в педиатрии, аналогичны вопросам реанимации взрослых. Они включают следующие пункты:

1. СЛР следует начинать с компрессионных сжатий, а не с искусственного дыхания (последовательность С-А-В вместо А-В-С), что позволяет сократить время до первого компрессионного сжатия.

2. Необходимо обеспечивать качественное выполнение СЛР.

3. Изменена рекомендованная глубина вдавливания грудной клетки. Теперь она составляет не менее одной трети диаметра грудной клетки, что соответствует приблизительно 4 см (1,5 дюйма) для большинства грудных детей и приблизительно 5 см (2 дюйма) для большинства детей.

4. Из последовательности действий исключен пункт «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание».

5. Проверка пульса медицинским персоналом больше не является важным звеном алгоритма. Дополнительные данные позволяют предположить, что медицинский персонал не может быстро и с достаточной степенью точности определить наличие или отсутствие пульса. Если ребенок находится без сознания, не дышит и пульс не удается определить в течение 16 секунд, медицинский персонал должен приступать к СЛР.

6. Использование автоматического наружного дефибриллятора (АНД) для дефибрилляции грудных детей: если опытный врач определил сердечный ритм, требующий подачи разряда, рекомендуется использовать ручной дефибриллятор вместо АНД. При отсутствии ручного дефибриллятора желательно использовать АНД с системой ослабления разряда. При отсутствии всех вышеперечисленных устройств можно использовать АНД без системы ослабления разряда.

Изменение последовательности СЛР (С-А-В вместо А-В-С)

2010 (новая версия). СЛР детей следует начинать с компрессионных сжатий грудной клетки, а не с искусственного дыхания (последовательность С-А-В вместо А-В-С). СЛР следует начинать с 30 компрессионных сжатий (если помощь оказывается одним реаниматором) или 15 компрессионных сжатий (если помощь детям оказывается двумя медицинскими работниками) вместо 2 искусственных вдохов. Порядок реанимации новорожденных см. в разделе «Реанимация новорожденных».

2005 (предыдущая версия). Сердечно-легочную реанимацию рекомендовалось начинать с освобождения дыхательных путей пациента и 2 искусственных вдохов, после чего следовало приступать к компрессионным сжатиям грудной клетки.

Основания. Предложенное изменение последовательности СЛР (компрессионные сжатия должны предшествовать искусственному дыханию, последовательность С-А-В) вызвало горячие споры среди специалистов по детской реанимации. Так как подавляющее большинство случаев остановки сердца у детей связано с асфиксией и не является внезапной первичной остановкой сердца, интуиция и клинические данные подтверждают необходимость искусственного дыхания и непрямого массажа сердца при реанимации детей. Однако случаи остановки сердца у детей происходят значительно реже, чем случаи внезапной (первичной) остановки сердца у взрослых, и многие реаниматоры не предпринимают никаких действий из-за того, что они не уверены в том, что нужно делать, или находятся в замешательстве. Большинство детей с остановкой сердца не получает помощи (СЛР) от случайных свидетелей, поэтому любая стратегия, направленная на увеличение вероятности оказания помощи случайными свидетелями, может спасти жизнь. По этой причине для пациентов всех возрастных групп была утверждена последовательность С-А-В в надежде на то, что это увеличит шансы на выполнение СЛР случайными свидетелями. Теоретически новая последовательность должна задерживать выполнение искусственного дыхания не более чем на 18 секунд (столько времени требуется на выполнение 30 компрессионных сжатий) или даже меньше (если помощь оказывается двумя реаниматорами).

Глубина вдавливания грудной клетки

2010 (новая версия). Чтобы компрессионные сжатия грудной клетки были эффективными, глубина вдавливания должна составлять не менее одной трети диаметра грудной клетки. Это соответствует приблизительно 4 см (1,5 дюйма) для большинства грудных детей и приблизительно 5 см (2 дюймам) для большинства детей более старшего возраста.

2005 (предыдущая версия). На грудную клетку следует нажимать с силой, достаточной для вдавливания грудины приблизительно на одну треть или половину диаметра грудной клетки.

Основания. Данные рентгенологических исследований грудной клетки детей показывают, что вдавить грудную клетку до половины ее диаметра вряд ли представляется возможным. Однако эффективные компрессионные сжатия грудной клетки требуют приложения усилий, и, с учетом новых данных, рекомендованная глубина вдавливания теперь составляет приблизительно 4 см (1,5 дюйма) для большинства грудных детей и приблизительно 5 см (2 дюйма) для большинства детей более старшего возраста.

Исключение пункта «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание»

2010 (новая версия). Из последовательности оценки дыхания после освобождения дыхательных путей исключен пункт «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание».

2005 (предыдущая версия). Пункт «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание» использовался для оценки дыхания после освобождения дыхательных путей.

Основания. В новой последовательности действий, начинающейся с компрессионных сжатий грудной клетки (С-А-В), СЛР выполняется, если ребенок или грудной ребенок находится без сознания и не дышит (или задыхается).

Смещение акцента с проверки пульса

2010 (новая версия). Если ребенок находится без сознания и не дышит или задыхается, у медицинского работника есть 10 секунд на проверку пульса (на плечевой артерии у грудных детей и на сонной или бедренной артерии у более старших детей). Если в течение 10 секунд пульс не будет обнаружен или вы не будете уверены в его наличии, приступайте к компрессионным сжатиям грудной клетки. Обнаружение пульса может представлять трудности, особенно в экстренной ситуации. Как показывают исследования, ни медицинские работники, ни непрофессиональные реаниматоры не в состоянии определить наличие или отсутствие пульса с достаточной степенью точности.

2005 (предыдущая версия). Медицинский работник должен попытаться обнаружить пульс. Это должно занимать не более 10 секунд.

Основания. Рекомендации остаются теми же, однако появились дополнительные данные, которые позволяют предположить, что медицинские работники не могут точно и быстро определить наличие или отсутствие пульса у детей. С учетом риска, связанного с невыполнением компрессионных сжатий при остановке сердца, и относительно небольшого риска, связанного с выполнением компрессионных сжатий при наличии пульса, Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. советуют выполнять компрессионные сжатия, если реаниматор не уверен в наличии пульса.

Дефибрилляция грудных детей  и использование АНД

2010 (новая версия). Вместо АНД для дефибрилляции грудных детей рекомендуется использовать ручной дефибриллятор. При отсутствии ручного дефибриллятора желательно использовать АНД с системой ослабления разряда. При отсутствии всех вышеперечисленных устройств можно использовать АНД без системы ослабления разряда.

2005 (предыдущая версия). Результаты исследований подтвердили безопасность и эффективность АНД для дефибрилляции детей в возрасте от 1 года до 8 лет. Тем не менее в настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать за или против применения АНД для реанимации грудных детей в возрасте до 1 года.

Основания. Новые клинические данные позволяют предположить, что АНД безопасен и эффективен для реанимации грудных детей. В силу того что дефибрилляция является необходимым условием сохранения жизни при остановке сердца, требующей подачи разряда, подача высокоэнергетического разрядного импульса предпочтительнее его отсутствия. Некоторые данные подтверждают безопасность применения АНД для реанимации грудных детей.

Интенсивная терапия для детей

Краткий обзор ключевых вопросов  и основных изменений

Изучение литературы по интенсивной терапии детей привело скорее к уточнению существующих рекомендаций, чем к написанию новых. Новые сведения относятся к реанимации детей с некоторыми врожденными пороками сердца и легочной гипертензией.

Подчеркивается необходимость капнографии/капнометрии для подтверждения положения эндотрахеальной трубки. Капнография также позволяет оценить и оптимизировать качество компрессионных сжатий грудной клетки.

Алгоритм интенсивной терапии при остановке сердца упрощен с целью подчеркнуть необходимость организации терапии за рамками 2-минутных периодов непрерывной СЛР.

Первый дефибрилляционный разрядный импульс (монофазный или бифазный) рекомендуется подавать с энергией 2–4 Дж/кг. Для простоты обучения может использоваться значение 2 Дж/кг (та же доза указана в рекомендациях 2005 г.). Энергия второго и последующих разрядных импульсов должна составлять не менее 4 Дж/кг. Разряды с энергией более 4 Дж/кг (но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых) также могут быть безопасными и эффективными, особенно если они подаются с помощью бифазного дефибриллятора.

С учетом данных, подтверждающих потенциальный вред перенасыщения кислородом, добавлена новая рекомендация: титровать подачу кислорода (при наличии соответствующего оборудования) после восстановления спонтанного кровообращения с целью поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне > 94, но < 100 % и устранения риска развития гипероксемии.

Добавлены новые разделы по реанимации детей с врожденными пороками сердца, в том числе детей с одним желудочком, одним желудочком после ряда паллиативных процедур и легочной гипертензией.

Пересмотрены некоторые рекомендации по применению лекарственных препаратов. В частности, рекомендуется не назначать кальций, за исключением ряда особых случаев, и ограничить использование этомидата при септическом шоке.

Уточнены показания к назначению терапевтической гипотермии в постреанимационном периоде.

Выработаны новые алгоритмы диагностики внезапной сердечной смерти неясной этиологии.

Реаниматорам рекомендуется по возможности консультироваться со специалистами при назначении амиодарона или прокаинамида гемодинамически стабильным пациентам с аритмией.

Определение тахикардии с широкими комплексами было изменено с > 0,08 секунды до > 0,09 секунды.

Рекомендации по мониторингу содержания СО2 в выдыхаемом воздухе

2010 (новая версия). Измерение содержания СО2 в выдыхаемом воздухе (методом капнографии или колориметрии) рекомендовано в дополнение к клинической оценке для подтверждения положения эндотрахеальной трубки у новорожденных, грудных детей и детей более старшего возраста с перфузионным сердечным ритмом в любых условиях (например, перед госпитализацией, в отделении неотложной помощи, отделении реанимации и интенсивной терапии, палате или операционной), а также в ходе транспортировки в пределах и за пределами медицинского учреждения (см. ч. I, рис. 3А). Непрерывная капнография или капнометрия может оказаться полезной во время СЛР, в частности для отслеживания эффективности компрессионных сжатий грудной клетки (см. ч. I, рис. 3Б).

2005 (предыдущая версия). Для измерения содержания СО2 в выдыхаемом воздухе у детей и грудных детей с перфузионным ритмом с целью подтверждения положения эндотрахеальной трубки до или во время госпитализации, а также в ходе транспортировки в пределах и за пределами медицинского учреждения рекомендовалось использовать колориметрический детектор или капнографию.

Основания. Мониторинг содержания СО2 в выдыхаемом воздухе (методом капнографии или колориметрии) обычно позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки в дыхательных путях и может быстрее сигнализировать о смещении эндотрахеальной трубки, чем мониторинг насыщения гемоглобина кислородом. Риск смещения трубки возрастает во время транспортировки, поэтому мониторинг СО2 в это время особенно важен.

Исследования с участием животных и взрослых пациентов показывают устойчивую зависимость между значениями PetCO2 и вмешательствами, которые увеличивают сердечный выброс во время СЛР. Значения РеtСО2 ниже 10–15 мм рт.ст. указывают на необходимость повышения эффективности компрессионных сжатий и предотвращения избыточной вентиляции легких. Резкое и значительное повышение значений PetСО2 может наблюдаться непосредственно перед восстановлением спонтанного кровообращения, поэтому мониторинг РеtСО2 позволяет не прерывать компрессионные сжатия грудной клетки для проверки пульса.

Энергия дефибрилляционных разрядных импульсов

2010 (новая версия). Первый дефибрилляционный разряд может подаваться с энергией 2–4 Дж/кг, однако для облегчения запоминания можно остановиться на значении 2 Дж/кг. В случае устойчивой фибрилляции желудочков энергию можно увеличить. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых.

2005 (предыдущая версия). При использовании монофазного или бифазного ручного дефибриллятора энергия первого разрядного импульса должна составлять 2 Дж/кг, а энергия последующих разрядных импульсов — 4 Дж/кг.

Основания. Для определения оптимального уровня энергии разрядных импульсов при дефибрилляции детей требуется больше данных. Имеется не так много сведений об эффективной или максимальной энергии разрядных импульсов при дефибрилляции детей, однако некоторые данные позволяют предположить, что более высокие уровни энергии могут быть безопасными и потенциально более эффективными. В настоящее время недостаточно данных для того, чтобы вносить в рекомендации существенные изменения, однако теперь допускается увеличение энергии разрядных импульсов до максимума в той степени, которую большинство специалистов считает безопасной.

Ограничение подачи кислорода  до нормального уровня  в постреанимационном периоде

2010 (новая версия). После восстановления крово­обращения необходимо отслеживать уровень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. При наличии соответствующего оборудования можно титровать подачу кислорода для поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне ³ 94 %. После восстановления спонтанного кровообращения (и при наличии соответствующего оборудования) установите для FiО2 минимальное значение, необходимое для поддержания насыщения артериальной крови кислородом на уровне ³ 94 % с целью избежать гипероксии и обеспечить необходимую концентрацию кислорода. Так как 100% насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом может соответствовать любому значению PaО2 в диапазоне от 80 до 500 мм рт.ст., обычно рекомендуется снижать уровень FiО2 для достижения 100% насыщения при условии, что насыщение удается поддерживать на уровне ³ 94 %.

2005 (предыдущая версия). Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. предупреждали об опасности гипероксии и реперфузии, однако рекомендации относительно титрования подачи кислорода носили самый общий характер.

Основания. В действительности при наличии специального оборудования подачу кислорода необходимо титровать, чтобы поддерживать насыщение гемоглобина кислородом в диапазоне от 94 до 99 %. Полученные данные говорят о том, что гипероксемия (т.е. высокие значения PaО2) увеличивает вероятность оксидативного поражения вследствие ишемии/реперфузии после реанимации при остановке сердца. Риск оксидативного поражения можно уменьшить посредством титрования FiО2 для снижения значений PaО2 (с помощью мониторинга насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом) с поддержанием нужной концентрации кислорода в артериальной крови. Данные, полученные в исследовании с участием взрослых пациентов [6], показали ухудшение результатов реанимации после остановки сердца при наличии гипероксии.

Реанимация детей с врожденным пороком сердца

2010 (новая версия). Добавлены специальные рекомендации по терапии остановки сердца у детей с одним желудочком, которым была выполнена операция Фонтена или двунаправленный анастомоз Гленна, а также у детей с легочной гипертензией.

2005 (предыдущая версия). Эта тема не рассматривалась в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г.

Основания. Анатомические особенности при врожденном пороке сердца требуют особых подходов к реанимации. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. содержат специальные указания для каждого из этих клинических состояний. Общим для всех состояний является как можно более раннее использование экстракорпоральной мембранной оксигенации в центрах, располагающих такой возможностью.

Лечение тахикардии

2010 (новая версия). О наличии тахикардии с широкими комплексами свидетельствуют комплексы QRS длительностью > 0,09 секунды.

2005 (новая версия). О наличии тахикардии с широкими комплексами свидетельствуют комплексы QRS длительностью > 0,08 секунды.

Основания. В недавнем научном докладе [6] комплекс QRS был назван пролонгированным при длительности > 0,09 секунды для детей в возрасте до 4 лет и ³ 0,1 секунды для детей в возрасте от 4 до 16 лет. По этой причине составители рекомендаций по интенсивной терапии детей пришли к заключению, что будет правильно считать комплексы QRS пролонгированными при длительности > 0,09 секунды. Хотя человеческий глаз не может определить разницу в 0,01 секунды, компьютер фиксирует длительность комплексов QRS на ЭКГ в миллисекундах.

Применение лекарственных препаратов при остановке сердца и шоке

2010 (новая версия). Рекомендации относительно назначения кальция сформулированы четче, чем в предыдущей версии рекомендаций AHA: не рекомендуется назначать кальций детям с остановкой сердца и дыхания в отсутствие подтвержденной гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов, гипермагниемии или гиперкалиемии. Назначение кальция при остановке сердца не приносит положительных результатов и может быть опасным.

Было доказано, что этомидат облегчает эндотрахеальную интубацию детей и не оказывает существенного влияния на параметры гемодинамики, однако его не рекомендуется вводить пациентам с признаками септического шока.

2005 (предыдущая версия). В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. отмечалось, что кальций не облегчает последствий остановки сердца, однако формулировка «не рекомендуется» в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. является более строгой и указывает на возможную опасность. Этомидат не упоминался в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г.

Основания. Дополнительные сведения о неблагоприятных последствиях применения кальция при остановке сердца и дыхания привели к запрету на назначение этого препарата за исключением случаев подтвержденной гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов, гипермагниемии или гиперкалиемии.

Доказательства потенциальной опасности этомидата для взрослых и детей с септическим шоком послужили основанием к запрету на использование препарата в этих случаях. Этомидат угнетает функцию надпочечников, тогда как эндогенная реакция на стероиды может быть жизненно важной для пациентов с септическим шоком.

Терапия после остановки сердца

2010 (новая версия). Несмотря на отсутствие опубликованных результатов проспективных рандомизированных исследований терапевтической гипотермии детей, данные, полученные с участием взрослых пациентов, показали, что терапевтическая гипотермия (от 32 до 34 °C) может оказывать благоприятное воздействие на детей подросткового возраста, которые остаются в коме после реанимации при внезапной подтвержденной остановке сердца в результате фибрилляции желудочков вне медицинского учреждения. Терапевтическая гипотермия (от 32 до 34 °C) показана также детям, находящимся в коме после реанимации при остановке сердца.

2005 (предыдущая версия). На основе результатов исследований с участием взрослых пациентов и новорожденных можно предположить целесообразность охлаждения тела детей, находящихся в коме после реанимации, до 32–34 °C в течение 12 или 24 часов.

Основания. Дополнительные исследования подтвердили пользу терапевтической гипотермии для пациентов, находящихся в коме после остановки сердца, в том числе пациентов с нарушениями ритма, отличными от фибрилляции желудочков. Требуется больше данных, полученных с участием детей.

Оценка состояния при внезапной сердечной смерти

2010 (новая версия). В случае внезапной необъяснимой сердечной смерти ребенка или взрослого человека молодого возраста необходимо собрать полный медицинский и семейный анамнез (включая случаи обмороков, конвульсий, необъяснимых несчастных случаев, утопления или внезапной неожиданной смерти в возрасте до 50 лет) и просмотреть предыдущие ЭКГ. Все внезапно погибшие дети и взрослые молодого возраста должны по возможности подвергаться неограниченному полному вскрытию, желательно квалифицированным патологоанатомом с опытом работы в области сердечно-сосудистой патологии. Необходимо сохранить образец ткани для генетического анализа с целью выявления каналопатии.

Основания. Имеется достаточно данных, подтверждающих, что некоторые случаи внезапной смерти детей и взрослых людей молодого возраста могут быть обусловлены генетическими мутациями, вызывающими нарушения транспорта ионов, т.е. каналопатии. Это может стать причиной развития аритмии, приводящей к летальному исходу, и поэтому правильный диагноз может оказаться жизненно важным для родственников.

Реанимация новорожденных

Краткий обзор ключевых вопросов  и основных изменений

Остановка сердца у новорожденных чаще всего связана с асфиксией, поэтому следует использовать последовательность A-B-C с соотношением «сжатия — вдохи» 3 : 1, за исключением случаев остановки сердца, обусловленной нарушениями его функции. В рекомендациях 2010 г. рассматриваются следующие основные вопросы реанимации новорожденных:

— после начала вентиляции легких с положительным давлением или подачи кислорода необходимо одновременно оценить 3 клинических параметра: частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и уровень оксигенации (желательно использовать пульсоксиметрию вместо оценки цвета кожных покровов);

— готовность к реанимации при плановом кесаревом сечении (новый раздел);

— текущая оценка;

— подача кислорода;

— аспирация;

— стратегии ИВЛ (без изменений по сравнению с 2005 г.);

— рекомендации по мониторингу содержания CO2 в выдыхаемом воздухе;

— соотношение «сжатия — вдохи»;

— терморегуляция недоношенных детей (без изменений по сравнению с 2005 г.);

— терапевтическая гипотермия в пост­реанимационном периоде;

— отсроченное пережатие пуповины (новый раздел в рекомендациях 2010 г.);

— приостановка или прекращение реанимационных мероприятий (без изменений по сравнению с 2005 г.).

Готовность к реанимации при плановом кесаревом сечении

2010 (новый раздел). Детям без внутри­утробной патологии, рожденным в результате планового кесарева сечения с регионарной анестезией на 37–39-й неделе беременности, в меньшей степени требуется интубация и в несколько большей степени — вентиляция с использованием маски по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути. При таких родах обязательно должен присутствовать специалист, обученный вентиляции с использованием маски. Присутствие специалиста, обученного интубации новорожденных, не является обязательным.

Продолжение следует