Журнал «Травма» Том 11, №1, 2010

Проблема туберкульозу дотепер є однією з головних медико-соціальних проблем в нашій країні

При цьому на відміну від показників захворюваності на туберкульоз органів дихання, який зріс з 1991 р. в декілька разів, показник захворюваності позалегеневими формами збільшився усього на 6,1% [3]. Відносно благополучні показники по позалегеневому туберкульозу не відображають правдивої картини. Це пояснюється, по-перше, спізненими клінічними проявами позалегеневих форм туберкульозу та діагностикою, в основному, за зверненням. По-друге, велика частка хворих, які знаходяться на спостереженні лікарів загальної лікувальної мережі з помилковими діагнозами. Епидемічна ситуація по позалегеневиму туберкульозу, таким чином, характеризується значним числом невиявлених хворих.

В умовах сучасних епідеміологічних обставин в Україні кістковосуглобовий туберкульоз (КСТ) займає перше місце в структурі захворюваності позалегеневим туберкульозом, а на долю позалегеневих локалізацій в структурі загальної захворюваності туберкульозом припадає 10,6% [4].

Труднощі раннього виявлення призводять до порівняно пізньої діагностики захворювання вже у період розвитку деструктивного процесу суміжних поверхонь суглоба, виникнення абсцесів.

Помилки діагностики, що мають місце на ранніх етапах обстеження хворих з підозрою на туберкульоз суглобів, відіграють провідну роль у виникненні форм КСТ, що призводять до інвалідності [2].

Відомо, що найчастіше диференційно-діагностичні утруднення відзначають при розмежуванні КСТ із вродженими та набутими дегенеративно-дистрофічними змінами в суглобах, первинними і метастатичними пухлинами, неспецифічним остеомієлітом [1,4].

Матеріал та методи

З метою вивчення помилок і труднощів діагностики КСТ нами проаналізовано дві групи хворих, віком від 18 до 78 років, яких лікували у відділенні кістково-суглобового туберкульозу ОТЛ №1 м. Харкова у 2003-2008 pp.

Першу групу становили 127 хворих, які госпіталізовані до відділення із запущеними формами КСТ після обстеження в інших лікувальних закладах з підозрою на кістково-суглобовий туберкульоз, у яких визначення природи патологічного процесу на початкових етапах обстеження було помилковим або викликало значні утруднення. До госпіталізації у туберкульозний стаціонар ці хворі лікувалися з приводу інших захворювань упродовж 48-210 днів. Помилковими діагнозами були: метастази пухлин, первинні пухлини, остеомієліт, сепсис. У першій групі в 32 пацієнтів процес був ускладнений напливними абсцесами; у 9 - норицями, що функціонували. У 7 хворих визначали амілоїдоз, що обумовлював ниркову недостатність.

Другу групу становили 107 пацієнтів, яких було госпіталізовано у відділення з підозрою на КСТ і у яких після проведеного клініко-рентгенологічного обстеження діагноз не підтвердився. Серед цієї групи хворих: у 60 патологічний процес в ділянці кульшового та колінного суглобів нами розцінено як дегенеративно-дистрофічні зміни; у 31 - як неспецифічний остеомієліт; у 16 - як онкологічні захворювання.

Результати та обговорення

Аналіз первинної документації показав, що основною причиною розвитку значних деструктивних змін в суглобах була пізня діагностика захворювання. У 28 хворих діагноз був установлений упродовж 3 міс. після першого звернення до лікаря з приводу болів в ділянці колінного чи кульшового суглобів. У 63 випадках діагноз установлено в період від 3 до 8 міс., у 24 - впродовж 8-12 міс., а у 12 хворих туберкульозну етіологію захворювання було з'ясовано в строки від 1 до 3 років.

Причинами пізньої діагностики в основному виявились відсутність настороженості щодо кістково-суглобового туберкульозу і низький рівень спеціальних знань у лікарів загальної лікувальної мережі - ортопедів-травматологів, хірургів, невропатологів, терапевтів, до яких зверталися хворі на ранніх етапах захворювання.

При аналізі медичної документації нами встановлено, що цілеспрямоване обстеження хребта на попередніх етапах лікування часто не проводилось, незважаючи на посилення болю після симптоматичного лікування і виникнення деформації суглоба.

Так, 21 хворому рентгенологічне дослідження вперше було виконано лише після появи вираженої контрактури в суглобах. Серйозною причиною діагностичних помилок було неякісне рентгенологічне обстеження, невикористання при діагностиці КСТ сучасних методів променевої візуалізації - КТ, МРТ, серологічних і культуральних методів дослідження. У 9 випадках помилки були припущені у зв'язку з неправильною інтерпретацією рентгенограм низької якості. Треба зазначити, що на початкових станах лікування у переважної кількості хворих необхідне томографічне обстеження не виконувалось.

У 14 спостереженнях помилкова діагностика була зумовлена атиповими клінічними та рентгенологічними проявами кістково-суглобового туберкульзу. Переоцінка діагностичної значущості окремих ознак захворювання сприяла тому, що у зв'язку з помилковим діагнозом 3 хворим було виконано променеву терапію; 2 - лікування цитостатиками; 6 хворих отримували наркотичні анальгетики. У 5 випадках без необхідних показань помилково було виконано оперативні втручання (такі як розтин напливних абсцесів), які сприяли погіршенню стану хворих і активізації туберкульозного процесу.

Труднощі в розмежуванні патології суглобів за останні десятиріччя помітно зросли у зв'язку із спостережуваним патоморфозом КСТ. Значне постаріння контингенту хворих, зміна культуральних властивостей мікобактерій, широке вживання антибіотиків часто змінюють класичний перебіг туберкульозу, надають йому атипові, клінічні та рентгенологічні ознаки, які інколи суперечать звичайним уявленням про КСТ. Аналогічні явища патоморфозу спостерігаються в цей час також у перебігу неспецифічного остеомієліту і при онкологічних процесах. Тому спроба побудувати діагноз на одній рентгенологічній або клінічній ознаці, яка іноді здається патогномонічною, була основною причиною помилкової діагностики в більшості наших спостережень.

Найбільш характерними симптомами, що провокували діагностичні помилки при розмежуванні туберкульозу і пухлин суглобів, були: виражена деструкція лише одного суглобового кінця, відсутність вираженого зближення залишків деструктивно змінених суглобових поверхонь, відсутність реакції на запалення з боку тканин, що оточують суглоб.

У 36 спостереженнях причиною утворення запущених форм кокситу чи гоніту був тривалий малосимптомний клінічний перебіг туберкульозного процесу в метафізі і пов'язане з цим пізнє звертання хворих до лікаря.

При аналізі хворих другої групи встановлено, що серед хворих з дегенеративно-дистрофічним ураженням суглобів за кістково-суглобовий туберкульоз було прийнято в 64 чоловік; у 37 – неспецифічне запалення; у 16 - пухлини.

Основою диференційно-діагностичних помилок була подібність окремих клініко-рентгенологічних проявів цих різних за своїм генезом захворювань хребта.

Диференціацію кістково-суглобового туберкульозу з дегенеративно-дистрофічними змінами в суглобах ускладнювала не тільки схожість наявних скарг, але й відсутність чітко визначених деструктивних змін в метафізарних зонах кісток на початковому етапі розвитку КСТ за допомогою звичайних рентгенологічних методів обстеження. Ці зміни симулювали кістково-суглобовий туберкульоз звуженням суставної щілини, деформацією суставних кінців кісток, ущільненням субхондрального шару.

В усіх хворих з метастазами раку в метафізарні зони кісток були єдиним проявом пухлинного процесу, відміченим при госпіталізації. При подальшому обстеженні визначено, що в 4 випадках джерелом метастазування був рак легені; у 7 - рак шлунково-кишкового тракту; у 2 - рак передміхурової залози. У 3 випадках джерело метастазування не визначено.

Пухлини симулювали туберкульоз спільністю проявів больового синдрому на ранніх етапах захворювання, субфебрильною температурою, наявністю у ряду хворих слідів перенесеного легеневого туберкульозу, деформацією суставних поверхонь, наявністю деструктивних осередків в метафізах кісток і абсцесоподібним м’якотканевим компонентом, що виходить за межі кістки.

Помилки при диференційній діагностиці туберкульозного і неспецифічного остеомієліту кісток виникали при ендогенному інфікуванні туберкульозних осередків вторинною мікрофлорою та пов'язаниму з цим проявами таких нехарактерних для туберкульозу симптомів, як висока пропасниця, склерозування уражених метафізів, утворення остеофітів. Неспецифічний остеомієліт, у свою чергу, під впливом антибактеріальної терапії набував притаманний туберкульозу перебіг процесу, мав менш виражені характерні реакції ендосту й періосту.

Висновки

Таким чином, вивчення хворих, які госпіталізуються до нашого стаціонару з попереднім діагнозом "кістковосуглобовий туберкульоз", дозволяє зробити висновок про значні труднощі в диференційній діагностиці цієї патології та велику частоту помилок при встановленні діагнозу на ранній стадії захворювання. До того ж, провідну роль в розвиненні ускладнених форм захворювання відіграють помилки діагностики, які роблять лікарі на ранніх етапах обстеження хворих.

Причини цього криються як в недостатніх діагностичних можливостях загально лікувальної мережі внаслідок відсутності необхідного обладнання і настороженості спеціалістів щодо цих захворювань, так і в зміненій на сучасному етапі клініко-рентгенологічній картині КСТ.

У зв'язку з цим необхідно удосконалення методів діагностики і диференційної діагностики цих небезпечних захворювань, формування в загальній лікувальній мережі груп ризику з КСТ і настороженість лікарів, які здійснюють первинний прийом, до позалегеневих форм туберкульозу.