Журнал «Травма» Том 11, №1, 2010

Серед спадкових захворювань дитячого віку істотне місце належить патології опорно-рухового апарату, що супроводжується зменшенням кісткової маси та порушенням якості кісткової тканини. Вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини набуває все більшої актуальності, поширюється коло питань, які необхідно висвітлити, при цьому остеопороз в дитячому та підлітковому віці, коли організм досягає максимуму кісткової маси, привертає дедалі більшу увагу [1]. Причини, що призводять до структурних порушень кісткової тканини в дитячому та підлітковому віці, можуть бути різноманітними [2]. Особливе місце серед вроджених захворювань, що супроводжуються остеопорозом, в дитячому віці займає недосконале кісткоутворення (НК) – спадкова патологія, основними клінічними ознаками якої є системний остеопороз та численні переломи кісток, які виникають при народженні дитини або на 1-2-му році життя. Незважаючи на тривалу історію вивчення захворювання в різних аспектах, а саме клінічному, біохімічному, хірургічному, залишається багато нез’ясованих питань. Недостатність відомостей про патогенез НК – одна з причин відсутності ефективної, патогенетично обґрунтованої терапії цього захворювання, але в останні роки з’явилась велика кількість робіт, присвячених метаболізму сполучної тканини при НК. В основі захворювання лежать порушення фібрилогенезу внаслідок аутосомно-домінантних мутацій в одному з двох генів, що кодують колаген І типу. Колагенові фібрили часто мають зменшений діаметр, нерівномірні, це призводить до порушень мінералізації і формування кристалів гідроксилапатиту, кісткова маса зменшується, порушується періостальний та ендостальний остеогенез з витонченням кортикального шару, сформована кістка втрачає здатність витримувати навантаження [3,4].

Спроби хірургічного лікування деформацій при НК використовувались давно. Однак важкість стану хворих, їх різке відставання у фізичному розвитку, глибокі зміни структури кісткової тканини обмежували покази до оперативного лікування та погіршували його результати. Найбільш розповсюдженими та дієвими препаратами патогенетичної терапії остеопорозу у дорослих є антирезорбенти – кальцитонін (міакальцик), бісфосфонати та стронцію ренелат. Але досвід із застосування антирезорбентів в дитячому та підлітковому віці існує тільки по міакальцику, який має значну антирезорбтивну та анальгезуючу дію [5,6]. Його антирезорбтивна ефективність достатньо висока, при інтраназальному введенні майже відсутня побічна дія, але препарати кальцитоніну мають короткострокову дію у зв’язку зі швидким руйнуванням гормону. Кальцитонін лише інгібує остеокласти і потребує повторного введення, тому що перерва в застосуванні призводить до відновлення активності пригнічених остеокластів, втрати ефекту. При застосуванні міакальцику у певної кількості хворих на НК ми взагалі не відмітили покращення стану кісткової тканини.

Натомість, бісфосфонати незворотньо руйнують активні остеокласти, пригнічують міграцію попередників остеокластів в кісткову тканину та забезпечують стабільне підвищення мінеральної щільності кісткової тканини [6,7]. Протягом останніх років бісфосфонати стали застосовуватись для лікування НК, але серед бісфосфонатів тільки „Паміред” почали використовувати у лікуванні дітей. Цей препарат, зв’язуючись з кристалами фосфату кальцію (гідроксилапатитом), інгібує розчинення останнього. Тобто він не викликає порушень мінералізації кісткової тканини і надмірного пригнічення кісткового моделювання [7,8].

Мета даного дослідження - вивчення ефективності бісфосфонату „Паміред”, D-r Reddi′s, Індія, в консервативній терапії НК у дітей та підлітків, спрямованій на покращення структурно-функціонального стану кісткової тканини, що ,в свою чергу, дозволить ширше проводити ортопедичну корекцію деформацій та реабілітаційні заходи.

Матеріал та методи

Клініко-лабораторні методи обстеження та консервативне медикаментозне лікування „Паміредом” проведені у 14 хворих з НК. Вік хворих - від 8 до 16 років, термін спостереження 6-12 міс. До застосування паміреду всі хворі отримували остеогенон у відповідних віку дозах, препарати Са та вітаміну D3; 4 хворих діставали міакальцик-спрей, без досягнення бажаного ефекту (частота переломів не зменшувалась, стан дітей майже не змінювався).

„Паміред” застосовувався в дозі 30-60 мг в залежності від віку при умові рівня Са в сироватці крові не нижче 2,1 ммоль/л шляхом разових в/венних інфузій кожні 3 міс. на тлі обов'язкового призначення препаратів Са в дозі 500-1000 мг/добу. В 5 випадках було виконано 3 інфузії, в 6 випадках – 2 інфузії і у 3 хворих - по одній інфузії. Батьки хворих дітей були попереджені про можливі побічні реакції на введення препарату.

Стан здоров’я дітей оцінювався на тлі лікування по одній програмі, яка включала дослідження соматичного стану хворих та визначення стану опорно-рухової системи. При цьому враховувалась частота переломів, рухова активність дитини до та після проведеної терапії, ступінь больового синдрому та його динаміка на тлі лікування. Об’єктивні відомості про стан кісткової тканини були отримані на основі дво-енергетичної рентгенівської абсорбціометрії рентгеноденситометром DEXA „ Prodygy”, на початку лікування та в динаміці, після кожного введення „Паміреду”. Вивчали показники мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) на рівні поперекового відділу хребта та проксимального відділу стегнової кістки (все стегно, шийка стегнової кістки, великий вертлюг). Всім хворим визначався рівень Са крові до і після кожної інфузії „Паміреду”, у всіх спостерігалось зниження рівня Са сироватки через 24-48 год. після введення „Паміреду” на 0,2 – 0,65 ммоль/л відносно вихідних показників до інфузії, але тільки у двох хворих рівень Са знизився нижче 2,0 ммоль /л і вже через тиждень нормалізувався.

Відмічені наступні побічні реакції: підвищення температури тіла до 38-40° у 4 хворих, ломота в суглобах – у 3 хворих, головний біль – у 4 хворих, сонливість – 1 хворий. Слід зазначити, що побічні реакції спостерігались при першому введенні препарту і тільки у 2 хворих при повторному введені було підвищення температури і ломота в кістках.

Результати та обговорення

На тлі терапії, що проводилась, у всіх хворих відмічена позитивна клінічна динаміка, яка проявлялась в зниженні частоти переломів в 2-3 рази, зменшенні або зникненні больового синдрому, наростанні рухової активності. Так, у 5 пацієнтів, що отримали три інфузії, до лікування „Паміредом” відмічалось 2-4 переломи на рік, а після лікування у трьох хворих переломів не відмічалось, а в двох констатовано по одному перелому. Клінічні показники підтверджували дані об’єктивного дослідження (рентгенівська денситометрія) при якому вже через 3 місяці після першого введення „Паміреду” було відмічено покращення показників щільності кісткової тканини в середньому на 0,032±0,012 гсм² (р<0,01) та Z-показника на 0,2-0,4. Слід зазначити, що ступінь збільшення показника щільності кісткової тканини та зменшення Z-показника зменшувалась з кратністю введення препарату. Так, після другого введення збільшення кісткової маси склало 0,021±0,006, відповідно Z-показника - на 0,2 – 0,3, а після третього введення у двох з п’яти хворих збільшення щільності кісткової тканини дещо підвищилось відносно другого введення, що склало 0,03 та 0,029; у трьох хворих залишилось в межах попереднього введення. Більша чи менша активність відповіді з боку кісткової тканини не корелювала з віком хворих та тяжкістю захворювання.

Клінічний приклад

Хвора К-па А., 8 років, діагноз: недосконале кісткоутворення, пізня форма, компресійні переломи тіл L-2 – L-4 хребців.

Дівчинка звернулась в ІТО АМНУ зі скаргами на болі в поперековому відділі хребта, неможливість ходити на відстань більше 200м, значне зниження фізичної активності. Перші ознаки захворювання з’явились в 2 річному віці, коли стався перелом правого стегна. До звернення в клініку в анамнезі 7 переломів ( обидва стегна, права гомілка, ліве передпліччя), потягом останніх 6 міс. постійно користувалась корсетом, фіксуючим грудо-поперековий відділ хребта.

При надходженні рівень Са в сироватці крові - 2,6 ммольл. Результати обстеження методом рентгенівської денситометрії:

• поперековий відділ хребта: МЩКТ 0.313 гсм², Z-показник ( -4,5),
• стегнова кістка :МЩКТ 0,316 гсм², Z-показник ( -4,2).

Було проведено внутрішньовенне крапельне введення 30 мг „Паміреду” в першу добу - температура 380С, нудота, головний біль. Рівень Са в сироватці крові через 48 годин становив 2,2 ммольл.

При наступній госпіталізації через 3 міс. скарг на болі в хребті майже немає, дівчинка стала активною, почала ходити на значну відстань, навіть бігати. При обстеженні методом рентгенівської денситометрії:

• поперековий відділ хребта: МЩКТ 0.335 гсм², Z-показник ( -4,2),
• стегнова кістка :МЩКТ 0,340 гсм², Z-показник ( -3,8).

Проведено ще два введення „Паміреду” по 30 мг з інтервалом 3 місяці. Побічних реакцій не спостерігалось. При обстеженні через 12 міс після першого введення скарг немає, дитина активна, багато ходить, бігає, звільнена від корсета на період сну та сидіння, встановлено підвищення показників МЩКТ:

• поперековий відділ хребта - 0.417 гсм², Z-показник ( -3,4),
• стегнова кістка – 0,430 гсм², Z-показник ( -3,4).  

Позитивна клініко-рентгенологічна динаміка, наростання щільності кісткової тканини за даними рентгеноденситометрії у чотирьох хворих стали підґрунтям для вирішення питання про ортопедичну корекцію деформацій кісток скелету.

Висновки

Таким чином, консервативна терапія з застосуванням препарату „Паміред”, що призводить до збільшення щільності кісткової тканини, створює передумови для успішної хірургічної корекції деформацій. ”Паміред” може бути застосований у дітей з недосконалим кісткоутворенням як препарат вибору при значному зниженні щільності кісткової тканини, для запобігання ламкості та багатоплощинних деформацій кісток, а також з метою підготовки останніх до корекційних остеотомій, щоб покращити якість життя даного контингенту хворих.