Журнал «Травма» Том 11, №1, 2010

Развитие высокотехнологических производств, увеличение количества транспортных средств создало условия для значительного роста количества травм, и в первую очередь политравм, вызванных агентами, обладающими значительной кинетической энергией.

Лечение переломов и повреждений диафизов длинных костей в медицинском аспекте и социально - экономическом плане, возвращение пострадавших к устоявшемуся активному укладу жизни, продуктивной производственной и творческой деятельности не теряет своей актуальности и требует развития в нынешнем тысячелетии.

Среди общего количества повреждений скелета переломы длинных костей составляют от 21,8% до 52,5%. Арсенал современных видов фиксирующих конструкций для их лечения достаточно широкий. Основные факторы удачного оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей – безупречная стабилизация, прочная фиксация отломков повреждённых костей, что способствует их своевременному сращению и заживлению, совпадению периодов консолидации и реабилитации. Преимуществом пользуются методики лечения, которые обеспечивают малотравматичность, стабильную фиксацию и компрессию между отломками на весь период лечения, максимальное использование остаточной функции травмированного сегмента.

В настоящее время в мировой практике отмечается некоторый отход от выполнения стабильного остеосинтеза массивными жёсткими металлическими имплантатами и повышается интерес к упруго–стабильному остеосинтезу, позволяющему получать сращение путём периостального мозолеобразования [4,5]. Данные литературы, а также опыт биомеханических исследований устройств для остесинтеза, проведенных ранее в лаборатории биомеханики ИПХС АМН Украины, говорит в пользу того, что соотношение системы «фиксатор – кость», составляющая 40–60 % жёсткости интактной кости, является показателем достаточной прочности соединения костных отломков. Хотя проблема репаративной регенерации длинных костей, несмотря на достижения оперативной травматологии и ортопедии, актуальна и сегодня. В соответствии с данными Американской ассоциации ортопедов, из 2000000 переломов длинных костей, которые имеют место в США ежегодно, около 100000 (5%) заканчиваются несращением.

Так, при лечнии переломов диафизов большеберцовой кости путём репозиционного остеосинтеза нарушения остеорепарации возникали у 9% больных, при накостном остеосинтезе – у 11–12% пациентов, при использовании внеочаговых аппаратов – у 5,5% больных. Выделяют три основные группы факторов, которые влияют на регенерацию костной ткани при переломах. В первую группу отнесены травмы высокой интенсивности (high energy trauma) со значительным повреждением кости, мягких тканей и параоссальных структур; сочетанная и комбинированная травма; закрытые и открытые многооскольчатые переломы с малой площадью контакта между фрагментами; переломы со значительным посттравматическим отёком, который вызывает нарушение местного кровообращения и нарушение формирования первичной бластемы; костная и мягкотканная интерпозиция.

Факторы второй группы связаны с сопутствующей соматической патологией: остеопорозом, диабетом, онкологическими заболеваниями.

Факторы третьей группы – отсутствие надёжной иммобилизации сегмента, неоднократные закрытые репозиции, неблагоприятные угловые остаточные смещения отломков, при которых тангенциальные силовые нагрузки действуют под углом к оси кости, что приводит к формированию соединительнотканной прослойки с поперечным расположением волокон коллагена; многоразовые смены методов лечения, высокая травматичность оперативного вмешательства, чрезмерное скелетирование отломков, использование массивных металлических имплантатов, угнетающие процесс остеорепарации, приводящие к развитию местного остеопороза, металлоза, с последующим развитием нестабильности в системе «кость – имплантат». При лечении диафизарных переломов необходимо учитывать все возможные факторы развития дисрегенерации. В процессе срастания отломков сопротивление фиксатора мешает реализации физиологической нагрузки как стимулирующего фактора. Величина продольной осевой нагрузки, которая ограничивается моментом возникновения боли в месте перелома, уравновешивается несущей способностью системы аппарат – сегмент. Жёсткость фиксации непосредственно после травмы должна быть максимальной. По мере формирования и упрочнения регенерата она должна уменьшаться, обеспечивая нагрузки и деформации регенерата в стимулирующих границах, но не допуская его разрушения [6]. По анатомическому строению, кровоснабжению, срокам репаративной регенерации, выбору метода лечения диафизарные переломы разных сегментов на различных уровнях значительно различаются между собой [7]. В последнее время отмечается смена взглядов на основные принципы остеосинтеза при лечении диафизарных переломов костей. Сформировалось новое направление травматологии – так называемый «биологический» или малоивазивный остеосинтез. Его принципы обговаривались на II Европейском съезде травматологов в Давосе и на III съезде травматологов Центральной Европы в Амстердаме [9]. Основной задачей его является достижение фиксации отломков без нанесения дополнительной травмы мягким тканям в зоне перелома.

Один из способов его реализации – использование аппаратов внешней фиксации. Группа английских авторов проводили регистрацию смещения отломков голени при лечении АВФ Dinamik Axial Fixator, во время чего выяснилось, что присутствие перемещения отломков один относительно другого в пределах 0,85–1,25 мм не приводило к нарушению процесса сращения [8].

Максимальное сохранение целостности мягких тканей, иннервации, периостального кровоснабжения, время операции являются очень важными для оптимизации процесса заживления перелома и уменьшения вероятности возникновения осложнений [9].

Нарушение микроциркуляции оказывает неблагоприятное влияние на процесс репаративного остеогогенеза, особенно при значительном разрушении костных и мягкотканых структур с отслоением периоста, применением массивных имплантатов (интрамедуллярный остеосинтез, накостный остеосинтез полноконтактными пластинами). При уменьшении микроциркуляторного снабжения кислородом незрелого регенерата скелетогенная ткань дифференцируется в волокнистый или гиалиновый хрящ [9, 10].

Успех в лечении диафизарных переломов костей может обеспечить только правильное понимание сути процесса репаративного остеогенеза, механизмов действия на него факторов различных уровней, а также применения адекватной комплексной лечебной тактики с мониторингом процессов репарации до полного восстановления структурно функциональных характеристик костной ткани в зоне повреждения. Это доказывает наиболее правильную, патогенетически обоснованную травматологическую тактику лечения пострадавших с изучаемыми переломами [10, 11].

Отсутствие осевой нагрузки приводит к утрате костной массы и усилению процессов резорбции в связи с адаптивным ремоделированием костных структур, что можно рассматривать как один из механизмов развития остеопенических изменений в костях [12].

Материал и методы

За период с 2005 по 2007 год в отделении травматологии КП «Городская клиническая больница № 8» проходили лечение 217 пациентов с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей различной локализации и возникших в результате различных механизмов воздействия. Так, с переломами бедренной кости было 85 человек, костей голени - 133.

Открытые переломы длинных костей нижних конечностей за указанный период времени отмечены у 42 (19,4%) больных, закрытые - у 175 (80,6%). Подавляющее количество пострадавших - 141 человек - составили группу пациентов наиболее трудоспособного возраста (от 21 до 60 лет).

Результаты и обсуждение

Мужчин было 135 человек (62,2%), женщин 82 (37,8%). Левая сторона повреждалась в 116 случаях (53,5%), правая - в 101 (46,5%). Производственные травмы являлись причиной диафизарных переломов у 23 пострадавших, бытовые - у 117. ДТП стало причиной повреждения у 77 больных. У подавляющего числа пациентов, с учётом вышеизложенного, в сроки от 2 до 72 часов, применялся метод внеочаговой чрескостной фиксации отломков (133 больных (61,3%)). Интрамедуллярный остеосинтез переломов бедра являлся методом выбора в 5 случаях (2,3 %). Если применить АВФ не представлялось возможным, использовались традиционные методы лечения, такие как скелетное вытяжение или одномоментная ручная репозиция перелома с последующей гипсовой иммобилизацией сломанной конечности в соответствии с общепринятыми стандартами (36,4 %). Консолидация переломов явилась исходом лечения у всех пострадавших. Сроки фиксации в аппарате составили в среднем 118 дней при лечении переломов бедра и 98 дней при лечении переломов голени. Осложнения в виде замедления процессов остеорепарации отмечено у 12 больных. Локальные флеботромбозы голени имели место у 2 больных, компартмент-синдром - у 1. У него же имела место травматическая болезнь с осложнением - перфорацией острой язвы желудка, осложнившейся острым желудочно-кишечным кровотечением, которое удалось купировать после хирургического вмешательства. Травматический остеомиелит - у 2 пациентов. Неправильно консолидированный перелом голени наблюдался у 1 больного, бедра - у 7. I группа инвалидности была определена решением межрайонной МСЭК 2 пациентам с переломами обоих бедер и одной голени , II группа – 112-ти. Отдалённые результаты лечения изучены у 173 пациентов (79,7%). Исходы лечения переломов длинных костей нижних конечностей оценивались в соответствии с положениями приказа МОЗ Украины № 41 от 30.03.1994 г. Неудовлетворительными были признаны результаты у 7 (4%).

Выводы

Оптимальным методом фиксации переломов длинных костей нижних конечностей является использование аппаратов внешней фиксации. Наиболее логично применение его в кратчайшие сроки после травмы, что облегчает репозицию отломков и позволяет больным сохранять стереотип обычной нагрузки на повреждённый сегмент.