Журнал «Травма» Том 11, №1, 2010

Показания к тому или иному виду лечения повреждений голеностопного сустава определяются, в первую очередь, характером повреждения костных и мягкотканных структур. А также возможностью их закрытого сопоставления и удержания во вправленном положении на весь период сращения [1,2,4]. Если эти условия выполнимы, то лечение проводят консервативное, и перспективы положительного его исхода весьма велики. Если эти условия труднодостижимы, то у хирурга есть два выхода: либо попытаться все же применить закрытую репозицию отломков, либо использовать оперативное лечение [1,3,6].

Анализ клинического течения повреждений ГСС и применяемой лечебной тактики показывает, что точный выбор консервативного или оперативного метода лечения невозможен без условного разделения всех типов повреждений на отдельные группы. Эти группы должны соответствовать определенным стандартным лечебным мероприятиям, которые предусмотрены классификационными построениями. Соотнося каждое конкретное повреждение с принятыми критериями соответствующей классификации, можно стандартизировать диагностику и лечение пациентов. Именно таким образом в настоящее время в подавляющем числе случаев осуществляется диагностика повреждений и выбор метода лечения больных [5].

Для описания повреждений и описания результатов лечения больных с повреждениями ГСС необходимо использование четких, легко верифицируемых и воспроизводимых в других условиях признаков. Такими признаками являются рентгенологические данные.

Материал и методы

В основу работы положен принцип балльной оценки поврежденного голеностопного сустава. Проведенный анализ особенностей повреждений ГСС позволил разработать систему балльной оценки прогноза лечения на первом этапе диагностики.

В соответствии с рентгенологическими показателями все повреждения голеностопного сустава условно подразделены на группы. Первую группу составляют переломы наружной лодыжки, вторую – переломы внутренней лодыжки, третью – повреждения межберцового синдесмоза и четвертую группу – переломы заднего (переднего) края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Каждой группе повреждений в зависимости от тяжести повреждения присваивают балльное значение от одного до трех.

Для этого все возможные варианты повреждений элементов ГСС были сведены в таблицу. Каждому возможному повреждению соответствует число баллов от 1 до 3 . Количество баллов определяется степенью разрушения стабилизирующих структур сустава. Чем большее значение для стабилизации сустава имеет поврежденная структура, тем большее количество баллов ей отводят. Так, перелом наружной лодыжки без смещения имеет 1 балл, перелом наружной лодыжки со смещением – 2 балла, перелом малоберцовой кости в нижней трети – три балла.

Аналогично присваивают балльное значение и другим группам повреждений. Результаты представлены в таблице 1.

Как видно из приведенной таблицы, все группы повреждений голеностопного сустава разделены по степени тяжести на три степени. Чем тяжелее степень повреждения, тем больше баллов повреждение имеет. Минимальное число баллов, которым может быть оценено повреждение голеностопного сустава – 1, максимальное – 12 баллов.

Если при первичной диагностике повреждения сумма баллов составляет 5 и менее – то весьма высока вероятность положительного исхода консервативного лечения. Если сумма баллов более 8, то вероятность положительного исхода после закрытой репозиции весьма мала. Повреждения, имеющие в сумме 8 –12 баллов, лучше лечить оперативным путем, даже не прибегая к попытке закрытого вправления, добиваясь внутренней стабилизации сустава.

Повреждения, имеющие в сумме 6-7 баллов, занимают промежуточное положение. Это, как правило, нестабильные повреждения, и хорошей стабилизации можно добиться оперативным путем, однако консервативное лечение иногда дает неплохой результат, в связи с чем не исключена попытка закрытого вправления отломков. Эта предлагаемая нами лечебная тактика может быть графически представлена в виде своеобразного алгоритма выбора тактики лечения больных с повреждениями голеностопного сустава (рис.1).

Такая систематизация каждого конкретного повреждения голеностопного сустава на первичном этапе диагностики позволяет не только последовательно и точно, основываясь на данных клинического и рентгенологического исследования, определить все группы повреждений, но и в значительной степени определиться в тактике лечения.

Использование различных классификаций и тактических приоритетов приводят к тому, что на сегодняшний день нет четких признанных всеми критериев выбора тактики лечения. Существующие критерии носят ярко выраженный описательный характер, поэтому неудобны в использовании, их трудно соотнести с различными классификациями. Поэтому чаще всего ортопед пользуется такими критериями для выбора хирургического лечения, как “неудача повторных попыток вправления”, “вторичное смещение отломков” и т.д. Такой подход не дает возможность спланировать лечебный процесс от начала и до конца, не имеет прогностической направленности.

Предлагаемая нами алгоритмизированная схема выбора лечебной тактики при лечении больных с повреждениями голеностопного сустава позволяет уже на первом этапе диагностики, после клинико-рентгенологического исследования пострадавшего, не только определиться в тактике лечения, но и спрогнозировать вероятный исход того или иного вида лечения.

Результаты и обсуждение

В качестве результата исследования приводим клинические наблюдения, показывающие варианты использования данной алгоритмизированной схемы выбора лечебной тактики.

Больная Н.,77 лет, и.б.№ 60082, получила закрытый перелом наружной лодыжки, медиальной лодыжки и заднего края большеберцовой кости, осложненный вывихом стопы кнаружи и кзади (рис.2).

Комментируя этот клинический случай, отметим, что согласно предложенной нами схеме балльной оценки данное повреждение набирает почти максимально возможное количество баллов – 11. Перелом медиальной лодыжки со смещением – 3, перелом наружной лодыжки со смещением – 3, повреждение межберцового синдесмоза – 2 (так как задняя межберцовая связка цела и соединяет наружную лодыжку с задним краем большеберцовой кости) и перелом заднего края большеберцовой кости более 1/3 суставной поверхности со смещением – 3 балла. И это определяется уже на первичном этапе диагностики. Согласно предложенной нами схеме, консервативное лечение данного повреждения нерационально.

В одном из травмпунктов города под местной анестезией произведена попытка закрытой репозиции отломков, в связи с неудачей которой больная доставлена в стационар, где под проводниковой анестезией произведено закрытое вправление отломков (рис. 3).

Через 5 суток после травмы отек спал, повязки стала свободной. На выполненных контрольных рентгенограммах стояние отломков несколько ухудшилось (рис.4).

Таким образом, уже через 5 суток после травмы и закрытого вправления отломков была видна тенденция к ухудшению результатов и необходимо было ставить показания к оперативному лечению отломков. Однако этого не было сделано, более того, была предпринята очередная попытка закрытой репозиции отломков.

Несмотря на характер повреждения, принято решение сменить гипсовую повязку, что привело ко вторичному смещению отломков (рис.5), устранить которое не удалось, несмотря на полноценную анестезию (рис.6).

Были поставлены показания к оперативному лечению. Учитывая неоднократные травматичные закрытые репозиции, принято решение выполнить остеосинтез только наружной лодыжки и межберцового синдесмоза, при этом медиальная лодыжка осталась “недовправленной” (рис.7). Исходом такого лечения явился выраженный деформирующий артроз ГСС (рис.8)

Как видно из приведенного клинического примера, в процессе лечения пациентки было допущено несколько тактических ошибок, которые привели негативному результату лечения. Во-первых, консервативное лечение было предпринято не по показаниям. Во-вторых, консервативное лечение в виде повторных репозиций продолжалось, несмотря на неудачи предыдущих попыток. В-третьих, предпринятое оперативное лечение не привело к хорошему результату, потому что было проведено без учета особенностей и характера повреждения. Задний подвывих стопы и последующий рецидив заднего подвывиха стопы после попыток закрытого вправления явно указывали на нестабильный характер повреждения голеностопного сустава. И в этом случае необходимо было фиксировать во вправленном положении отломок заднего края большеберцовой кости в обязательном порядке. Но этого не было сделано. Конечно, выборочный остеосинтез, при котором восстанавливаются не все имеющиеся повреждения структур сустава, трудно назвать ошибкой хирургического лечения, однако такой тактический подход нередко ведет к осложнениям. А в данном конкретном случае негативный исход лечения был предопределен таким тактическим подходом.

Выводы

Предложенная нами алгоритмизированная схема выбора тактики лечения при повреждениях голеностопного сустава, основанная на балльной оценке тяжести повреждения, позволяет уже на этапе диагностики выбрать оптимальную тактику лечения и прогнозировать исход лечения больного.