Журнал «Травма» Том 11, №1, 2010

Перелом дистального эпиметафиза лучевой кости является одним из наиболее часто встречающихся повреждений костей верхней конечности, составляя почти одну треть всех переломов костей предплечья [1-3]. Существует ряд способов лечения данной патологии. Среди них необходимо отметить консервативный метод (закрытая репозиция с последующей гипсовой иммобилизацией), накостный остеосинтез, наружный чрескостный остеосинтез и др. По данным литературы [7,9-12], применение каждого из приведенных способов лечения в большинстве случаев позволяет добиться благоприятных результатов, однако каждый из них не лишен недостатков, а определенный процент неблагоприятных результатов имеет место при применении каждой из известных методик. В этих условиях важное значение может иметь адекватный выбор способа лечения в каждом отдельно взятом клиническом случае. Однако в настоящее время отсутствуют четко сформулированные критерии такого выбора для переломов дистального эпиметафиза лучевой кости, позволяющие учесть особенности  конкретной клинической ситуации. Разработка указанных критериев, с нашей точки зрения, способна улучшить результаты лечения данной патологии. Исходя из этого, целью данной работы является выработка принципов дифференцированного подхода к выбору способа лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости.

Материал и методы

Разработка критериев выбора оптимальной методики лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости проведена нами на основе анализа опыта лечения 132 пострадавших, которые находились на стационарном лечении в ОКТБ – ДНИИТО в период с 2004 по 2009 гг. При анализе принимались во внимание особенности перелома и факторы, способные принципиально повлиять на выбор методики лечения: характер перелома (открытый, закрытый) и состояние мягких тканей; классификационный тип перелома (по модифицированной классификации АО Fernandez and Geissler) [8], наличие либо отсутствие политравмы и сопутствующей соматической патологии.

Результаты и обсуждение

Нами были взяты методики, отвечающие современным требованиям, широко применяемые при лечении данной патологии, относящиеся как к оперативному (чрескостный остеосинтез, накостный остеосинтез), так и консервативному (закрытая коррекция с иммобилизацией гипсовой повязкой). Из анализа были исключены применявшиеся в единичных случаях варианты нестабильного остеосинтеза (диафиксация, трансартикулярная фиксация и т.п.), не отвечающие современным требованиям стабильно-функционального остеосинтеза. Следует отметить, что в стационар госпитализировались лишь больные, нуждавшиеся в оперативном лечении, при наличии открытых или так называемых нестабильных переломов, а также при возникновении вторичных смещений или в случаях, когда перелом дистального отдела лучевой кости являлся составляющей частью политравмы. Стабильные переломы закрыто репонировались и вполне успешно лечились, как и во всём мире, консервативным методом [4,5,6,13].

Выбор способа оперативного лечения производился между чрескостным остеосинтезом (ЧКО) и накостным остеосинтезом. Общий принцип разделения – выделение из общей группы пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, показаний к ЧКО как методу наименее инвазивному и позволяющему выполнить остеосинтез внеочагово, что важно, в частности, при открытых переломах и инфицированных повреждениях мягких тканей. У остальных пациентов считали предпочтительным  стабильно-функциональный остеосинтез накостной пластиной как более удобный для пациента в плане оценки качества жизни в период лечения. Принцип распределения между погружным остеосинтезом и ЧКО определялся следующими этапами.

Состояние мягких тканей. При открытых переломах и травмах с наличием инфицированных ссадин, обширных ран, ожогов и т.п. предпочтение отдавалось методу ЧКО, поскольку его применение позволяло репонировать и фиксировать костные отломки закрыто и внеочагово, снижая вероятность инфекционных осложнений.

Тип перелома. Переломы типа А3.3; В1.2; В2.2; С3.2 и С3.3 считались показанием к лечению методом ЧКО, поскольку тракция за часть внешнего модуля на кисти позволяла использовать лигаментотаксис и капсулотаксис при репозиции, а также обеспечить разгрузку суставной поверхности в период пребывания пациента в аппарате. К тому же наличие множества мелких отломков эпифизарной части при таких переломах нередко не оставляло возможности для их стабильной фиксации стандартной погружной конструкцией.

Политравма. Если характер перелома у пациентов с тяжёлой политравмой требовал оперативного лечения, мы нередко оказывались перед следующей проблемой. Перелом дистального отдела лучевой кости, разумеется, не является определяющим ни в плане степени тяжести, ни по угрозе жизни пострадавшего. В то же время, для обеспечения в перспективе удовлетворительной функции сустава оперативное лечение должно быть выполнено, по крайней мере, в первые 5-10 дней после травмы. При наличии тяжелой политравмы относительно более инвазивный накостный остеосинтез оказывается не всегда возможным в этот период, особенно если пациент нуждается в других оперативных вмешательствах (ЧМТ, переломы таза, длинных костей и т.п.). Определить срок, когда можно будет выполнить погружной остеосинтез, в первые сутки после травмы бывает затруднительно. В таких случаях при наличии показаний к оперативному лечению считаем более обоснованным ЧКО как менее инвазивный способ, который может быть осуществлен, в частности, одновременно с вмешательством на иных сегментах или внутренних органах без существенного повышения тяжести операции.

Если же состояние пациента удовлетворительное или есть основания прогнозировать его стабилизацию в течение 5-7 суток после травмы, считаем равно возможными погружной или наружный чрескостный остеосинтез при информированном согласии и выборе больного.

Соматическое состояние больного. При наличии соматической патологии в стадии субкомпенсации или при угрозе декомпенсации считали более целесообразным метод ЧКО как наименее инвазивный.

При отсутствии значимой соматической патологии или хронической патологии в стадии ремиссии, когда состояние позволяло выполнить оперативное вмешательство в полном объеме, также считали равно возможным погружной и чрескостный остеосинтез при информированном согласии и выборе больного.

При тяжелой декомпенсированной патологии, исключающей любое оперативное вмешательство не по жизненным показаниям, вынужденной мерой оставалась попытка закрытой репозиции с гипсовой иммобилизацией в достигнутом положении.

Основные положения представленного порядка выбора мы изобразили графически на рисунке.

Предложенный порядок выбора способа лечения переломов дистального отдела лучевой кости является, с нашей точки зрения, наиболее обоснованным. Однако, принимая во внимание вопросы этики и деонтологии, мы подчёркиваем, что в каждом случае решение о выборе метода лечения должно приниматься на основании информированного согласия больного. То есть пациент должен получить полную информацию о каждом из существующих методов, возможных опасностях и осложнениях.

На практике это означает, что при равных возможностях выполнения оперативного пособия, например, ЧКО и накостного остеосинтеза пластиной LCP (переломы типа В1.2; В2.2; закрытый характер повреждения, удовлетворительное общее состояние пострадавшего), когда по предложенному порядку выбора целесообразен наружный остеосинтез, при психологическом настрое больного на ЧКО следует применять именно этот метод.