Журнал «Травма» Том 11, №2, 2010

Решение о необходимости реплантации кисти и пальцев, а также составление плана операции в каждом индивидуальном случае необходимо проводить с учетом существующих показаний и противопоказаний к операции и субъективных интересов пострадавшего на основании правильной оценки перспектив предстоящего вмешательства [2,4]. Обоснованный прогноз лечения пациентов с травматическими отчленениями сегментов кисти может быть сделан исключительно на основании учета влияния различных факторов на ближайшие и отдаленные результаты реплантаций [1,3,5].

В клинике микрохирургии и восстановительного лечения последствий травм ДонНМУ им.М.Горького за период 2000-2008 гг. произведено 52 реплантации и реваскуляризации (неполное травматическое отчленение с нарушением как минимум артериального кровотока и повреждением костной ткани) сегментов кисти. Из них было 44 мужчины и 8 женщин. Средний возраст (age) женщин составил 37 ± 16 лет (24 – 69 лет), а у мужчин он был 36 ± 11 лет (18 – 61 год), и по этому показателю группы статистически значимо не различались (p > 0,5). Среди исследуемой категории пострадавших нами не учитывались заранее нереплантабельные случаи, но присутствовали пограничные, где шансы для успешной реплантации были заведомо невелики. Среди наблюдений имелись как изолированные отчленения какого-либо пальца, так и множественные, в том числе блока пальцев, а также отчленения пальцев на обеих кистях одновременно. Все оперативные вмешательства производились с использованием микрохирургической техники. Этапами операции являлась общепринятая схема [1,2,7].

Для последующего анализа параметрам, которые не могли быть оценены с помощью численных методов, присвоили градации, охарактеризованные в табл. 1. В ней указано число наблюдений - одна из важных количественных характеристик первичного материала, который использован в дальнейшем анализе.

Как видно из табл. 1, не во всех случаях оценка средних значений была возможна с помощью простых статистических методов. Тем не менее общее число наблюдений (N=52) оказывается более чем достаточным для получения корреляционных матриц и построения регрессионных моделей.

На основе данных в отдаленном периоде, функциональных результатов, динамометрии, клинического исследования чувствительности и опираясь на ответы пациентов по опроснику-схеме DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure), нами была проведена оценка объективных и субъективных показателей. Полученные данные по шкале DASH (неспособность/симптом) варьировали от 16,7 до 66,7 в зависимости от субъективной оценки пациентами собственных функциональных отдаленных результатов.

Среди других показателей, применимых для оценки качества реабилитации, показательными были число дней пребывания в стационаре (day) и характер трудоспособности (work). Корреляционный анализ показал, что они отрицательно и значимо коррелируют между собой (r = –0,72, p < 0,0001). Такая взаимосвязь означала, что с увеличением одного из показателей другой уменьшается и наоборот. Естественно, что тяжесть травмы обусловливала срок пребывания в стационаре и в дальнейшем – характер трудоспособности. По такой причине, величина work определялась и зависела от показателя day.

Кроме того, каждый из обсуждаемых показателей (day и work) коррелирован с DASH. Между DASH и day имела место значимая положительная корреляция (r = 0,59, p < 0,0001), а между DASH и work – значимая отрицательная корреляция (r = –0,74, p < 0,0001). Иными словами, DASH и day изменялись однонаправлено, тогда как DASH и work – противонаправленно, причем в последнем случае взаимосвязь более сильная. Выявленные корреляции соответствуют логике, и применение каждого из них для оценки качества реабилитации представлялось целесообразным.

Результаты анализа приведены в табл. 2. Как видно из таблицы, величины DASH закономерно увеличиваются, что указывает на более тяжелый характер травмы в ряду: отсечение – отрыв – раздавливание. При этом, в случае раздавливания значение DASH достоверно (p < 0,05) выше, чем том случае, когда причиной травмы явился отрыв. Следовательно, механизм травмы путем раздавливания оказывается наиболее тяжелым.

Далее проанализировали влияние уровня отсечения (level) на качество жизни в отдаленном периоде. Учитывали возможность того, что независимо от механизма травмы повреждение на уровне сустава приводит, как правило, к более негативным результатам ввиду того, что при реплантации хирург заведомо идет на его артродез. Кроме того, тестировалось предположение о том, что без учета механизма травмы повреждение на уровне ПМФС, ПФС и лучезапястного сустава (level 2, 4, 5 соответственно) приведет к более тяжелым последствиям, чем повреждение, полученное на уровне диафиза кости.

Оценку, как и ранее, проводили по DASH, day и work. Результаты такого анализа приведены в табл. 3. Как видно из таблицы, значения DASH не различаются между собой (p > 0,5) практически во всех случаях, хотя умеренная тенденция к улучшению показателя при повреждении на уровне диафиза костей кисти все же имеется. При этом (табл. 3) при отчленениях на уровне суставов имеется сильно выраженная тенденция к уменьшению количества дней (day), проведенных в стационаре, а также – к увеличению оценки трудоспособности (work). И хотя различия недостоверны (p > 0,1), такие закономерности указывают на то, что качество функционального результата определяется, в первую очередь, объемом отсекаемого сегмента.

К аналогичному выводу приводят результаты корреляционного и регрессионного анализов. Между level с одной стороны и DASH или work, с другой коэффициенты корреляций близки к нулю (p > 0,6 – 0, 7). Напротив, между level и day имеются значимые корреляции. Для всех наблюдений r = 0,28 (p < 0,1). Результаты регрессионного анализа приведены на рис. 1.

Несмотря на довольно высокий уровень значимости коэффициента корреляции (p < 0,1), один из параметров уравнения линейной регрессии (тангенс угла наклона) рассчитывается с невысокой надежностью (p > 0,05), хотя другой параметр уравнения (свободный член) – с уровнем значимости p < 0,005. Тем не менее приведем это уравнение:

day = (2,7±1,5)*level + (17±5,5).                       (1)

При этом в уравнении (1) после знака «±» указана стандартная ошибка расчета коэффициентов регрессионной модели.

Как видно из рис. 1, несколько точек при day > 45 существенно искажают качество регрессионной модели. По такой причине их исключили из рассмотрения (4 пациента нуждались в дальнейшем оперативном корригирующем лечении, которое проводилось без перерыва в стационарном лечении с момента первичной госпитализации) и провели корреляционный анализ, а также построили новую регрессионную модель для day < 45 (рис. 2). В последнем случае коэффициент корреляции оказался r = 0,45 (p < 0,01).

Таким образом, предположение о том, что отчленение на уровне суставов приводит к наиболее худшим функциональным результатам, определенно имеет основание, однако в первую очередь следует заключить, что тяжесть травмы и, соответственно, качество восстановления определяются, в первую очередь, объемом отчлененного сегмента.

Поэтому следующим этапом явилось исследование влияния полноты отчленения независимо от механизма травмы или уровня повреждения. Результаты сравнения обсуждаемых показателей при неполном и полном отчленении приведены в табл. 4. Согласно таблице, имеется умеренная тенденция к уменьшению величины DASH при неполном отчленении от значения соответствующего показателя при полном отчленении (p > 0,1). Аналогичная закономерность, но с обратным знаком, и слабая наблюдается и при сопоставлении величины work (p > 0,5). Однако количество дней пребывания в стационаре (day) лиц с травмой с полным отсечением существенно выше, чем таковых после травмы с неполным отсечением (p < 0,05). Последние из них находятся на лечении в стационарных условиях почти в 1,7 раза большее время по сравнению с первыми. При этом следует отметить, что проведенный анализ является предварительным, поскольку уровень «полноты» отчленения также может быть различен. Возможно, именно по такой причине значимые различия между соответствующими группами не обнаружены ни по величине DASH, ни по значению work.

Таким образом, как и следовало ожидать, отдаленный результат после реплантации хуже, чем после восстановительного лечения при неполном отчленении сегмента кисти [3,7]. Наиболее качественной оценкой качества реабилитации при этом из использованных показателей может быть сравнение числа дней пребывания больных в стационаре. Для оценки влияния ишемии на качество реабилитации применили корреляционный анализ. Его результаты (коэффициенты корреляции и уровни их значимости) представлены в табл. 5. Как видно из таблицы и как и следовало ожидать, корреляции между временем ишемии (ishem) с одной стороны и характером травмы (trawm) или ее механизмом (mech) с другой слабые и малозначимые.

Обращает внимание наличие значимой положительной корреляции (табл. 5) между продолжительностью ишемии и уровнем отчленения (level). Такой результат указывает на то, что чем больший сегмент подвергся отчленению, тем больше времени проходило от момента травмы до включения сегмента в общий кровоток.

Кроме того, как видно из табл. 5, имеет место значимая отрицательная корреляция между значением ishem и полнотой отчленения (compl). Напомним, что для показателя compl применили лишь две градации, причем меньшей из них соответствовало полное отчленение (табл. 1). По такой причине можно судить о том, что коэффициент корреляции между обсуждаемыми показателями не очень высок именно вследствие всего лишь двух градаций полноты отчленения (полное – неполное). Очевидно, в случае неполного отчленения полезными могут оказаться его градации. Во-вторых, на что указывает знак корреляции, при травме с полным отчленением пациент доставлялся в лечебное учреждение быстрее, чем при неполном отрыве. Причины этого, по-видимому, в более пренебрежительном отношении самого пациента, перенесшего травму при неполном отчленении.

Со временем ишемии и показателями, использованными для оценки качества реабилитации (DASH, day, work), имеются значимые корреляции (табл. 5). При этом с DASH и day взаимосвязь положительная, с work – отрицательная.

Подобный характер взаимосвязей логичен по общим соображениям. Поскольку продолжительность ишемии, которая определяет срок пребывания в стационаре, постольку и оценка качества реабилитации по DASH и в конечном счете – оценка характера работоспособности должны быть определенным образом связаны с показателем ishem. Следовательно, значения DASH тем выше, чем больше времени прошло от момента травмы до времени поступления пациента в лечебное учреждение.

Таким образом, продолжительность ишемии существенно влияет на качество функционального результата в отдаленном периоде. При этом время ишемии в большей степени определяется субъективными факторами и преимущественно на догоспитальном этапе.

Учитывая результаты, изложенные ранее, была построена прогностическая модель срока пребывания в стационаре по значениям показателей, получаемым не позднее окончания проведения операции. Этими показателями явились: характер травмы (trawm), механизм травмы (mech), уровень повреждения (level), полнота отчленения (compl), продолжительность ишемии (ishem), продолжительность операции (time).

В качестве модели использовали уравнение множественной линейной регрессии. Применили метод пошагового включения показателей в модель, который заключается в том, что согласно алгоритму оценивается вклад того или иного показателя в общий результат. На основании такого анализа предлагалось включать либо не включать его в модель с определенным уровнем значимости, который определили как p < 0,05.

Предварительно выяснили, что использование свободного члена в уравнении множественной регрессии приводит к ухудшению результатов прогноза. По такой причине отказались от его включения в модель. Результат (r = 0,80), полученный с использованием стандартной пошаговой процедуры, приведен на рис. 3.

day = 2,27*trawm+0,70*mech–1,17*level+1,13*compl+5,26*ishem+2,45*time. (2)

Для регрессионной модели (2) коэффициент множественной корреляции составил R = 0,93 (p < 0,0001), а стандартная ошибка - 11,6. На рис. 3 показана зависимость полученных реально наблюдаемых отклонений (разность между расчетными и фактическими значениями day).

Таким образом, предложен ряд моделей, позволяющих без каких-либо дополнительных затрат прогнозировать функциональный результат и, в определенной мере, характер трудоспособности (отдаленный период), а также срок пребывания в стационаре не многим позднее окончания операции. Разработка соответствующих компьютерных программ позволит существенно сэкономить время таких прогнозов.