Журнал «Травма» Том 11, №2, 2010

В останнє десятиріччя політравма стала досить актуальною проблемою травматології, невідкладної хірургії та реаніматології. Множинні та поєднані пошкодження опорно-рухового апарату є найскладнішою проблемою сучасної травматології. Зросла тяжкість пошкоджень, що зумовлює високі показники смертності та первинного виходу на інвалідність внаслідок травм [4,7].

Консервативне лікування переломів в умовах поліорганних та полісистемних пошкоджень не тільки призводить до збільшення незадовільних наслідків і функціональних результатів, але й значно ускладнює проведення реанімаційних і протишокових заходів та перебіг післятравматичного періоду. При цьому зайва хірургічна активність впливає на показники летальності, а необґрунтована консервативна тактика погіршує результати соціальної і трудової реабілітації [6].

Частіше за все консервативна тактика викликана неадекватною протишоковою терапією, слабкою матеріальною базою, відсутністю необхідного інструментарію та фіксаторів, а головне – відсутністю чітких тактичних підходів до надання спеціалізованої медичної допомоги даній категорії постраждалих [5,6].

Тому надзвичайно актуальним залишається питання про об’сяг, терміни, спосіб та послідовність виконання стабілізації переломів кісток, оскільки мета та задачі остеосинтезу на реанімаційному та профільному етапі полягають у відновленні в найкоротші терміни анатомії та функції пошкоджених сегментів, попередженні інфекційних та гіпостатичних ускладнень [2].

Основними вимогами до остеосинтезу кісток при поліорганних та полісистемних пошкодженнях є:

• малотравматичність, малоінвазивність та біологічність синтезу;
• досягнення стабільності з можливим регулюванням динамічного контакту;
• можливість виконання у постраждалих в тяжкому стані;
• мобільність постраждалих після остеосинтезу;
• швидкість і простота виконання;
• задовільні найближчі та віддалені результати, відсутність репаративних розладів;
• поліпшення якості життя постраждалих;
• доступність для широкого кола лікарів.

Майже всім наведеним вимогам відповідає закритий інтрамедулярний остеосинтез блокованими цвяхами, який є «золотим стандартом» в лікуванні діафізарних переломів довгих кісток кінцівок. Але, на жаль, низьке технічне забезпечення вітчизняних травматологічних клінік, необізнаність та інертність мислення переважної більшості практичних лікарів щодо переваг даної методики не дозволяють в повній мірі використовувати її можливості.

Мета дослідження: вивчити доцільність та ефективність інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу кісток кінцівок у постраждалих з множинною та поєднаною травмою.

Матеріал та методи

Під нашим наглядом знаходилися 80 постраждалих з множинними та поєднаними пошкодженнями, яким виконано 99 оперативних втручань на довгих кістках кінцівок (інтрамедулярний блокуючий остеосинтез цвяхами «Магма Січ», Україна та «СhМ», Польща). Крім того, хворим робився остеосинтез інших пошкоджених сегментів загальноприйнятими методиками (накістковий, апаратний тощо).

51 хворому інтрамедулярний блокуючий остеосинтез (59 оперативних втручань) був виконаний протягом першої доби: 30 – остеосинтез стегнової кістки, 26 – великогомілкової кістки, 3 – плечової (8 постраждалим остеосинтез виконаний одночасно на 2-х сегментах). Це були переважно хворі з множинною або поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою з балом тяжкості за ISS<40. В термін від 8 до 14 доби остеосинтез виконаний 25 хворим: 16 оперативних втручань на стегновій, 9 – на великогомілковій та 4 на плечовій кістці (4-м хворим виконаний синтез 2-х сегментів). Це були хворі з торакальною травмою та тяжкими супутніми пошкодженнями органів черевної порожнини. Чотирьом хворим, які отримали поєднану тяжку черепно-мозкову травму, виконаний остеосинтез 9 сегментів (5 стегнової та 4 великогомілкової кісток) в термін пізніше 14 діб (трьом хворим виконаний остеосинтез 2-х сегментів, одному - трьох). Тимчасову лікувально–транспортну іммобілізацію переломів кісток виконували апаратами зовнішньої фіксації на стержневій основі, оскільки вони мають значні переваги перед іншими, а саме – швидкість та простоту виконання остеосинтезу, жорсткість фіксації.

Результати та обговорення

Множинний та поєднаний характер травми виключає шаблонний підхід до вибору способу остеосинтезу, також неприпустимим є використання гібридних методів, тобто комбінацій остеосинтезу та консервативного лікування, оскільки в таких випадках переваги остеосинтезу зводяться нанівець. Необхідно пам’ятати, що втручання на опорно-руховому апараті не повинні бути причиною летального випадку.

На реанімаційному етапі вибір методу остеосинтезу залежить від загального стану постраждалого, віку та супутніх захворювань, виду, кількості, локалізації та характеру переломів. Найбільше значення має перелом стегнової кістки, а його іммобілізація консервативними методами (гіпсовою пов'язкою чи скелетним витягненням) у хворих з тяжкою політравмою є неприпустимою.

У більшості випадків пошкодження опорно-рухового апарату не представляють безпосередньої та негайної загрози життю постраждалих, тому їх лікування може бути розділено на два та більше етапів:

• використання на першому етапі найбільш простих та безпечних методик;
• на наступних етапах – складне відновне оперативне лікування, яке проводиться в умовах компенсації стану хворого з мінімальним ризиком для його життя.

Сучасним підходом до лікування найтяжчих травматичних пошкоджень стало використання тактики запрограмованого багатоетапного хірургічного лікування - «damage control surgery», яке спрямовано на попередження розвитку несприятливого розвитку травматичної хвороби шляхом скорочення обсягу першого оперативного втручання та зміщення кінцевого відновлення пошкоджених органів та структур до стабілізації життєво важливих функцій організму [1].

Система контролю пошкоджень в ортопедії (damage control orthopedics) використовується при переломах стегнової кістки, кісток таза з пошкодженням переднього та заднього напівкілець, множинних переломах довгих кісток кінцівок, відривах стегна, гомілки [7]. Вона включає в себе три етапи.

I етап (протягом 12 годин від моменту травми, після виконання невідкладних оперативних втручань) – остеосинтез стегнової, великогомілкової та плечової кісток апаратами зовнішньої фіксації (АЗФ), інші пошкодження, а також вказані у постраждалих в украй тяжкому та термінальному стані - іммобілізація гіпсовими лонгетами або скелетне витяжіння. Рани та відкриті переломи кісток промивають розчинами антисептиків, видаляють сторонні тіла, краї ран інфільтрують розчинами антибіотиків, закривають пов'язками з антисептиками. Одночасних операцій двома чи трьома різнопрофільними бригадами не допускається. Симультанно можуть виконуватися тільки однотипні оперативні втручання, різнотипні операції виконуються послідовно [1]. Односторонні переломи починаємо з остеосинтезу кісток нижньої кінцівки, можливо двома бригадами. Симетричні переломи починаємо з остеосинтезу сегмента, простішого в технічному виконанні. Остеосинтез суміжних (таких, що флотують) переломів завжди починаємо з дистального сегмента, асиметричних – з більш клінічно значущого пошкодження. Перехресні переломи починаємо з остеосинтезу кісток нижньої кінцівки. У всіх випадках першим можливе виконання остеосинтезу більш клінічно значущого сегмента. У постраждалих з балом тяжкості за ISS<40 реалізуються концепції ЕТС (еarly total care - найближчої (термінової) тотальної допомоги) та «хірургічної реанімації», які припускають хірургічне лікування всіх пошкоджень протягом першої доби на тлі проведення протишокових заходів або після виведення вітальних функцій на рівень, достатній для проведення оперативних втручань. У випадках політравми з тяжкістю за ISS>40 балів, при наявності торакальної травми за ISS>20, пошкоджень органів черевної порожнини чи тазу (AIS>3), АТ<90мм.рт.ст., двобічному забої легенів необхідно додержуватись тактики «damage control orthopedics» (табл.).

II етап (1–7 доба) - комплекс заходів інтенсивної терапії, спрямований на стабілізацію стану постраждалих, підготовка до евакуації або наступного етапу лікування;

III етап - (з 8-ї доби) – проведення всіх способів остеосинтезу за показаннями.