Журнал «Травма» Том 11, №2, 2010

Немотря на то что уже в 1682 году Ван Маркеном [1] описан опыт замещения посттравматического дефекта теменной кости у человека костью из черепа собаки, проблема замещения дефекта кости, возникшего в результате травмы, деструктивного или диспластического процесса остается по-прежнему актуальной.

На современном этапе наиболее часто заполнение дефекта кости производится с использованием аутотрансплантатов, биоимплантатов (Тутопласт®), корундовой керамики, кальций-фосфатной керамики на основе гидроксилапатита или трикальций фосфата, биоситалов, коралловых имплантатов, а также гибридные биокомпозиционные материалы (коллапан).

Имплантируемые материалы должны обладать следующими качествами:

• остеоиндуктивность - способность имплантата вызывать пролиферацию остеогенных клеток костного ложа;
• остеокондуктивность - вызывает аппозиционное формирование кости на своей поверхности;
• остеогенность - наличие в имплантате жизнеспособных костных клеток, способных образованию регенерата;
• механические качества - размер, структура и прочность имплантатов;
• доступность - возможность получить имплантат необходимого раз мера и структуры, который не требует специальных условий для  хранения;
• отсутствие токсичности и антигенной активности;
• стерильность [2,3].

Каждый из указанных выше материалов имеет свои сильные и слабые стороны. Безусловно, наиболее выгодно указанные свойства сочетаются у аутотрансплантатов. Однако, по данным литературы частота различных осложнений после манипуляций с аутотканями достигает 20,6% [4]. Приходится учитывать и тот факт, что при возрасте пациента до 5 лет аутотрансплантаты не стимулируют выработку клеток предшественников остеобластов [5]. Применение керамических имплантатов требует учета их химического состава, структуры и пористости, локализации места имплантации, что в конечном счете обуславливает их прочностные характеристики и скорость биодеградации. Очень быстрое рассасывание керамики может опережать процессы остеогенеза, что приведет к расшатыванию имплантата и образованию в этой области обширных очагов фиброзной ткани [6]. Доступные на сегодняшний день биоимплантаты (Тутопласт®) расширяют возможности реконструктивной ортопедии, но не имеют прочной адгезивной связи с прилегающими тканями, что является весьма важным фактором в обеспечении полноценного остеогенеза. На современном этапе привлекают внимание имплантаты, применение которых позволяет использовать малоинвазивные хирургические методики, но обеспечивает полноценную органотипическую перестойку в месте имплантации. К таким материалам относится керамический имплантат «Хронос» на основе β-трикальций фосфата [7].

Материал и методы

В отделении ортопедии НДСБ «ОХМАТДЕТ» на протяжении 2008 года прооперировано 7 детей с диагнозом аневризмальная костная киста, при лечении которых заполнение дефекта производилось керамическим имплантатом «Хронос». Прооперировано 5 мальчиков и 2 девочки в возрасте от 8 до 11,5 лет. Отмечалась следующая локализация патологических очагов: проксимальный отдел плечевой кости - 4 человека , верхняя треть бедренной кости - 3 человека. У 2 пациентов с локализацией очага в области проксимального отдела плечевой кости проводилось предварительно пункционное лечение аневризмальной костной кисты, однако не давшее эффекта. У пациентов с локализацией процесса в области верхней трети бедра первым проявлением заболевания явился патологический перелом.

При локализации аневризмальной костной кисты в области проксимального отдела плеча производилась внутрикостная резекция патологического очага с последующим замещением пострезекционного дефекта керамическим имплантатом «Хронос». Иммобилизация осуществлялась гипсовой лонгетой до здоровой лопатки.

Пациентам с локализацией аневризмальной костной кисты в области верхней трети бедренной кости и большой берцовой кости произведена поднадкостничная сегментарная резекция патологического очага, фиксация фрагментов бедренной кости LCP пластиной. Учитывая значительный объем, замещение дефекта производилось комбинацией биоимплантата Тутопласт® (кортикально-губчатые чипсы ) и керамического имплантата «Хронос».

С применением указанного материала на протяжении 2008 года прооперировано 2 детей по поводу ложного сустава бедренной кости и 3 детей с ложным суставом большой берцовой кости. Возраст пациентов составлял от 12 до 17 лет. Во время операции производилось удаление фиброзной ткани из промежутка между фрагментами кости, фиксация фрагментов LCP пластиной и последующее заполнение постранства между фрагментами кости керамическим имплантатом «Хронос» и кортикально -губчатыми чипсами Тутопласт®.

Керамический имплантат «Хронос» представляет собой смесь β-трикальцийфосфата( 42%), монокальцийфосфата моногидрата (21%), магнийгидрогенфосфата тригидрата (5%). Исходное состояние представляет собой порошок. Для растворения используется специальный растворитель Sodium Hyaluronat solution.

В результате смешивания порошка и растворителя в специальном контейнере получается пастообразная масса, которая при помощи инъекционной системы позволяет тщательно заполнить имеющийся дефект кости.

Отличительными особенностями данного имплантата являются прочная адгезивная связь с прилежащей костью, короткий период первичной стабилизации, простота моделирования, выраженный остеоиндуктивный и остеокондуктивный эффект, гармонично сочетающийся со способностью к биодеградации.

Пациентам проводилось общеклиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование.

При необходимости выполнялась спиральная компьютерная томография.

Результаты и обсуждение

Срок наблюдения за состоянием пациентов от момента операции составил 6 месяцев.

Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Реакции отторжения имплантата не отмечалось.

У пациентов с аневризмальной костной кистой, у которых заполнение пострезекционного дефекта производилось только «Хроносом», полное восстановление движений в плечевом суставе отмечалось уже спустя 8 недель от момента операции. По данным рентгенографии, спустя 2 месяца от момента операции отмечалось уменьшение объема дефекта, заполненного имплантатом на 5,0- 7,5% , за счет органотипической перестройки кости по внешней границе очага в зависимости от исходных размеров патологического очага. Через 4 месяца от момента операции пациенты полностью восстанавливали функцию верхней конечности, в том числе и мышечную силу. По данным рентгенографии, отмечалось уменьшение объема дефекта, заполненного «Хроносом» на 20,0-22% от исходного. Через 6 месяцев от момента операции рентгенологически отмечалось дальнейшее уменьшение объема пострезекционного дефекта, заполненного имплантатом на 40,0-43,0% от исходного.

У пациентов с локализацией аневризмальной кисты в области верхней трети бедра, у которых замещение пострезекционного дефекта проводилось комбинацией керамического имплантата «Хронос» и биоимпланатата Тутопласт® (кортикально -губчатые чипсы) по данным рентгенографии через 2 месяца определялись периостальные наслоения в месте расположения имплантата. Керамический имплантат заполнял промежутки между чипсами биоимплантата, что препятствовало возникновению участков разрежения и остеолиза. В дальнейшем через 4-6 месяцев в пострезекционном дефекте происходило хорошее формирование костного регенерата с его последующей органотипической перестройкой. Более стабильная фиксация кортикально-губчатых чипсов в дефекте с помощью керамического имплантата «Хронос» обеспечивала достаточное формирование периостальной мозоли вокруг имплантатов. Ни у одного пациента не выявлено миграции или остеолиза чипсов имплантатов Тутопласт®.

У пациентов с ложными суставами, у которых заполнение дефекта между фрагментами кости производилось биоимплантатами Тутопласт® ( кортикально-губчатые чипсы) и керамическим импланататом «Хронос», а фиксация производилась пластиной LCP, периостальные наслоения появлялись спустя 2-4 месяца от момента операции. Участков разрежения в области расположения имплантата выявлено не было. Рентгенологические признаки образования регенерата определялись спустя 6-8 месяцев от момента операции.

Выводы

Приведенные результаты свидетельствуют об эффективности применения керамического имплантата «Хронос» при хирургическом лечении пациентов с опухолеподобными заболеваниями костей и псевдоартрозами. Комбинация материала с биоимплантатами Тутопласт® (кортикально-губчатые чипсы) позволяет заполнять большие по объему дефекты кости, не теряя при этом преимуществ имплантата как одного, так и другого типа.