Журнал «Травма» Том 11, №2, 2010

Фізіотерапевтичне лікування у хворих після травм та оперативних втручань на опорно-руховому апараті застосовується дуже широко, впливаючи на всі основні ланки патологічного процесу, та має глибоке патогенетичне обґрунтування. Лікування фізіотерапевтичними методами розпочинається одразу після травми і закінчується під час відновлення функції кінцівки.

Тому перед лікарем-фізіотерапевтом, який займається реабілітацією хворих з патологією опорно-рухового апарату, постає питання вибору найбільш дієвого фізіотерапевтичного чинника з урахуванням сучасних оперативних втручань в ортопедо-травматологічній практиці з застосуванням металевих конструкцій (МК) – металоостеосинтезу (МОС) та ендопротезування суглобів [1,29].

МОС – хірургічне з’єднання відламків кісток з забезпеченням точної репозиції та надійної фіксації за допомогою металевих конструкцій. В системі методів хірургічної стабілізації переломів застосовується заглибний, внутришньокістковий, накістковий та черезкістковий МОС, для якого використовуються МК – гвинти, пластини, стержні, серкляжі та апарати зовнішньої фіксації. Деякі фіксатори являють собою поєднання внутришньокісткових та накісткових конструкцій (таврова балка Клімова, кутова балка Воронцова, фіксатори Калнберза, Новікова, Сеппо та інш.). Результати лікування здебільшого залежать від вибору металу для конструкцій, які застосовуються для МОС та ендопротезування. В будь-якому разі, фіксатори повинні бути виготовлені з біологічно, фізично та хімічно інертних матеріалів. Найбільш застосовуваними є конструкції з неіржавіючої сталі, віталлію, титану. Можливе також застосування танталу, кобальтових сплавів та хром-никель-молібденової сталі. В останні роки у травматології та ортопедії найбільш популярним вважається титан та його сплави, який має також амагнітні властивості [1,23,29].

Актуальність питання призначення фізіотерапевтичного лікування у хворих з наявністю МК постає в поширенні думки про неможливість застосування багатьох фізіотерапевтичних факторів у таких хворих. Це призводить до недостатнього призначення фізіотерапевтичного лікування та направлення хворих ортопедами-травматологами до лікаря-фізіотерапевта.

На сьогодні наявність МК не є протипоказом для призначення більшості видів апаратної фізіотерапії [13].

Протипоказами до призначення апаратної фізіотерапії при наявності МК в зоні дії є високочастотна магнітотерапія (індуктотермія), найвисокочастотна електротерапія (дециметровохвильова (ДМХ) та сантиметровохвильова (СМХ) терапія та ультрависокочастотна терапія (УВЧ) за поперечною методикою [8,16,21], тому що ці методи характеризуються великою глибиною проникнення та локальним нагрівом, в першу чергу МК, що знаходяться в зоні їх дії.

Так, індуктотермія викликає рівномірне локальне нагрівання тканин, що опромінюються, на 2-3ºС на глибині до 8-12 см, при цьому тепловий ефект цього фізіотерапевтичного чинника найбільш виражений в тканинах та середах організму з високою електропровідністю, до яких відноситься м’язова тканина [8,16]. При деяких умовах під час цієї процедури, якщо напрямок силових ліній проходить поперек МК і процедура подовжена за часом дії, то енергія випромінювання концентрується в області металу і дійсно може призвести до значного нагріву. Це може викликати пошкодження прилеглого слою кісткової тканини та оточуючих м’яких тканин.

Коливання електричного поля УВЧ, внаслідок значної довжини хвилі, що порівнянна з лінійними розмірами тіла людини, вільно проникають крізь усі органи та тканини в зоні дії та мають в механізмі дії тепловий компонент, при чому найбільша кількість тепла утворюється в тканинах, бідних водою та з вираженими діелектричними властивостями (нервова, кісткова та сполучна тканини, підшкірна жирова клітковина, сухожилля та зв’язки) [16] й також може привести до пошкодження тканин.

Енергія ДМХ-терапії має проникнення в організм до 8-10 см та краще поглинається тканинами з низькім вмістом води; СМХ-терапія проникає до 3-5 см, а в тканини, бідні водою – до 11 см та має локальний нагрів шкіри та тканин на 1-3ºС, що глибоко лежать – на 0,5ºС. Віддзеркалення сантиметрових хвиль від межі тканин з різною електропровідністю (на межі тканина-метал) сприяє утворенню так званої стоячої хвилі, що утворює загрозу перегріву [8].

Існують дані про зміни глибинної температури при застосуванні низки фізіотерапевтичних чинників. Так, застосування ультразвуку в імпульсному режимі при потужності 0,2-0,4 Вт/см², низькочастотного (50 Гц) перемінного магнітного поля з індукцією 20 мТ не приводило до зростання температури. Діадинамічні (ДДТ) та синусоїдально модульовані (СМТ) струми викликали підвищення глибинної температури на 1º, але автори пов’язують це з чисто фізичними процесами за рахунок поліпшення мікроциркуляції; при застосуванні пелоїдотерапії спостерігалося нетривале підвищення глибинної температури на 1º. Значимий для тканин тепловий вплив виявлено у ДМХ терапії, застосування якої характеризувалося більш вираженим (1,5º) та стійким підвищенням температури [7].

На теперішній час за результатами аналізу низки багатоцентрових досліджень немає однозначних даних про протипокази застосування ультразвукової (УЗ) терапії та поверхневої теплотерапії при наявності металевих фіксаторів або ендопротеза [27,28]. Низькочастотний УЗ (880 кГц) проникає в тканини глибше – на 5-6 см, ніж високочастотний (2604 кГц) – на 1,5-2 см. При дії УЗ виділяється ендогенне тепло на межі розділу тканин з різним акустичним імпедансом, а також в тканинах, які більш за все поглинають УЗ (кісткова) [8,16,21].

Недостатньо аналізу щодо застосування при наявності МК у хворих досить нової для нашої країни методики дистанційної ударно-хвильової терапії. Принцип дії методу полягає у дії на кісткову та сполучну тканини акустичними імпульсами значної амплітуди, що веде до формування ударної хвилі в біологічних тканинах. При цьому на межах тканин з різним акустичним опором (м’які тканини - кістки, сухожилки) виникають поверхневі поперечні хвилі, які добре поглинаються твердими тканинами на глибину до 3 мм. Саме кавітаційні явища ведуть до руйнування кальцифікатів, осифікатів кісток [16], а також при наявності МК, на наш погляд, кавітаційні явища можуть приводити до ушкодження тканин в зоні кріплення МК.

Виявлено, що застосування електротерапевтичних факторів (струми низької та навіть ультрависокої частоти) не визивало корозії та структурних змін фіксаторів, які застосовуються для МОС, також не відбувалося будь-яких специфічних реакцій з боку тканин біля металу [5,11].

Досліджено застосування різних фізіотерапевтичних чинників у хворих з чрезкістковим остеосинтезом за Ілізаровим вже в ранньому післяопераційному періоді [15].

Узагальнено основні принципи призначення фізіотерапії у хворих з МК [24]. Це застосування більш щадних методик дії фізичних чинників, особливо високочастотної електротерапії, та рефлексотерапії, призначення фізіотерапії на контралатеральну кінцівку та рефлексогенні зони. Також показане застосування теплолікування та грязелікування в ранні періоди до повної консолідації [10,21,22].

При МОС, як і при ендопротезуванні, особливо важливими і методично складними є ранній і пізній післяопераційний періоди [20], коли дуже актуальне застосування фізіотерапевтичних чинників. При різних видах МОС можлива різна післяопераційна імобілізація з застосуванням гіпсової пов’язки чи без неї [23]. Основною метою раннього післяопераційного періоду є створення умов для забезпечення безболісного навантаження і профілактика ускладнень. Для цього при кожному виді остеосинтезу з 1-2 дня після операції призначають 3-5 процедур УВЧ за продольною методикою або низькочастотна магнітотерапія [5]. При проведенні процедур пов’язку не знімають. Вона повинна бути сухою. Враховуючи наявність МК, електроди накладаються таким чином, щоб силові лінії електичного або магнітного поля проходили вздовж неї. Якщо у хворого протипоказання до УВЧ і магнітотерапії, то з тією ж ціллю йому проводять ультрафіолетове опромінення (УФО) на ділянку швів (наприклад, під час перев’язок).

В ранньому періоді завданням фізіотерапії є профілактика ранніх післяопераційних ускладнень, покращання трофіки тканини в зоні оперативного втручання, попередження пролежнів, зняття набряку, забезпечення відповідних умов для прооперованої кінцівки, профілактика контрактур в суміжних суглобах. В пізньому післяопераційному періоді, коли хворому дозволять повне навантаження на кінцівку, основним завданням є відновлення функції кінцівки і якості життя.

Лікування хворих повинно бути направлено на покращання трофіки тканин в області операційного шва і створення умов для репаративного остеогенезу. Для цього призначають магнітолазерну терапію, інфрачервоне випромінювання. Після проведення МОС, якщо немає протипоказань, призначаються теплові процедури.

У разі виникнення післяопераційних ускладнень процедури відбираються з урахуванням ускладнень, які виникли. При запальних явищах в області операційної рани в стадії інфільтрації тканин (без ознак нагноєння) використовується УВЧ або магнітотерапія (з урахуванням МК). При появі гнійного запального процесу ефективні електрофорез антибіотиків (з поверхнево активними речовинами для боротьби з інфекцією) або ферментів для очищення рани від некротичних тканин.

В стадії епітелізації проводиться УФО рани, лазеротерапія, д’арсонвалізація або аероіонізація. При виникненні запалення м’яких тканин в області проведених черезкісткових елементів (без ознак нагноєння) найбільш ефективним являється пайлер-терапія (апаратом типу “Біоптрон”) або короткохвильове УФО, а також лазеротерапія.

При обмеженні рухів в колінному і гомілковостопному суглобах після МОС використовують теплолікування: озокеритові, парафінові або грязьові аплікації.

При всіх видах МОС ефективний електрофорез препаратів розсмоктуючої дії (лідази, ронідази, коллалізину, йодистого калію, гумізолю, ФІБСу й інших). При сповільненій консолідації і остеопорозі, при внутрішньому остеосинтезі, як правило, призначають теплолікування (грязьові, озокеритові, парафінові аплікації).

Існують дослідження про застосування фізіотерапевтичних методів у хворих після ендопротезування кульшового суглоба (КС) в різні періоди післяопераційної реабілітації, але досі не розроблено програму раннього санаторного відновного лікування.

За даними українських авторів вже в ранньому післяопераційному періоді (4-7 доба після ендопротезування КС) пацієнтам призначали УВЧ, амплімульс або лазеротерапію, поперечний або поздовжній електрофорез, загальне УФО [18]. Досліджено ефективність застосування комплексу магнітотерапії та ультрафонофорезу (УФФ) хондроксиду як на до-, так і на післяопераційному періоді при дії на контралатеральний суглоб [4]. Запропоновано застосування фізіотерапевтичного лікування в ранній післяопераційний період: з 3-ої доби – електричні поля УВЧ на ділянку оперованого суглоба за поздовжньою методикою в оліготермічній дозі або низькочастотне синусоїдально модульоване магнітне поле; з 4-6 доби – електрофорез знеболюючих препаратів, ампліпульс-, ДДТ або електроаналгезія на поперековий відділ хребта. У пізній (3-6 місяців) післяопераційний період призначали електрофорез лідази, йодистого калію, УФФ, ультразвукову терапію, ампліпульс-, ДДТ – при болючих контрактурах суглобів, голкорефлексотерапію на уражену ділянку та рефлекторно-сегментарну зону (паравертебрально на попереково-крижовий відділ хребта), СВЧ-терапію, низькочастотну перемінну магнітотерапію на параартикулярну зону, теплові процедури [19].

Білоруськими авторами застосовувалося фізіотерапевтичне лікування в ранній реабілітаційний період: електрофорез препаратів кальцію-фосфору на зону стегна, СМТ на попереково-крижовий відділ хребта, лазеротерапія на зону оперованого суглоба та паравертебрально (L1–L5 хребці), перемінне магнітне поле на область оперованого суглоба, іглорефлексотерапія [14].

Російськими вченими запропоновано у ранній післяопераційний період застосування УФО малими еритемними дозами на ділянку післяопераційних швів та УВЧ або магнітотерапію на ділянку оперованого суглоба на 2-3 добу, електрофорез препаратів кальцію-фосфору на ділянку кульшового суглоба на 10-12 добу [9]. Через 10 – 12 тижнів після операції в амбулаторних або санаторних умовах призначали теплотерапію (лікувальні грязі, парафін, озокерит), при їх поганій переносимості – електрофорез грязьового розчину постійними або імпульсними (СМТ та ДДТ) струмами [6].

Електроміостимуляцію чотириголового м’яза та сідничних м’язів оперованої кінцівки застосовували всі автори як в ранній (з 4 доби), так і в пізній післяопераційні періоди [9,14,18,19]. Показано досвід застосування методу функціональної електростимуляції [17].

У свої роботі ми використовували фізіотерапевтичні чинники на етапі ранньої, в тому числі санаторної (в спеціалізованому відділенні клінічного санаторію «Жовтень», м. Київ, куди хворі направляються безпосередньо зі стаціонару на 12-14 добу після оперативного лікування одразу після зняття швів), реабілітації хворих після тотального ендопротезування КС [2,3]. Застосовували електроміостимуляцію м’язів оперованої кінцівки (апарат „Міоритм 040”, зі збільшенням частоти та часу процедури індивідуально за даними відповіді м’язів на стимуляцію, режим стимуляції 20-120 Гц, тривалість процедури 10-30 хв., щоденно, № 12); магнітолазерну терапію на попереково-крижовий відділ хребта та зону післяопераційної рани (апарат „Рікта 4Р”, зональна методика, 8 зон по 1 хв. на кожну, щоденно № 10-12); УФФ нестероїдних протизапальних препаратів [2], хондроксиду на попереково-крижовий відділ хребта, контралатеральний суглоб (інтенсивність 0,2 - 0,4 - 0,6 Вт/см² при безперервному режимі, методика лабільна, спосіб контактний, 4 зони, тривалість дії 2-3 хв. на кожну зону, щоденно № 10). Попереково-крижовий відділ хребта як точкиу прикладання фізіотерапевтичного лікування було обрано для впливу на рефлексогенну зону, стимуляція якої веде до прискорення репаративних процесів в нижніх кінцівках, а також з метою безпосередньої дії на хребет. За літературними та нашими власними даними [2,19,26], показано, що у більш ніж половини хворих після вертикалізації та розширення рухового режиму, особливо на етапі ранньої санаторної реабілітації, виникають або посилюються болі в нижній частині спини, що ускладнює проведення реабілітаційних заходів в повному обсязі. Місцево та на рефлексогенні зони з протибольовою та протизапальною метою призначали магнітолазерну терапію, також використовували електроміостимуляцію чотириголового та сідничних м’язів оперованої кінцівки. Процедура електроміостимуляції окрім міостимулюючого ефекту має судинорозширюючу та трофостимулюючу дії, за рахунок чого розвивався протинабряковий ефект, що важливо в ранньому післяопераційному періоді повноцінної реабілітації. Якщо хворі поступали на санаторний етап реабілітації в більш пізні строки після оперативного лікування, застосування фізіотерапевтичних чинників було більш широким з залученням теплотерапії.

В результаті використання методів апаратної фізіотерапії спостерігали зникнення або зменшення больового синдрому, призупинення або зменшення запальних процесів в тканинах, покращання порушеного крово- і лімфотоків, зменшення набряків та м’язових спазмів, прискорення розсмоктування травматичних крововиливів, покращання відновних процесів в травмованих тканинах (регенерація тканин).

Висновки

Таким чином, висвітлені основні протипокази до призначення фізіотерапевтичних чинників у хворих з наявністю металевих конструкцій - після металоостеосинтезу та ендопротезування суглобів, роз’яснено причини цих обмежень. Показано, що методи апаратної фізіотерапії можуть широко використовуватися в реабілітації хворих з металевими конструкціями та після ендопротезування суглобів.