Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

Актуальність та соціальне значення проблеми поєднаної травми зумолена високою летальністю та інвалідизацію постраждалих, здебільшого осіб працездатного віку. Попри значні досягнення у дослідженні патогенезу та розробці тактики і методик лікування хворих з поєднаною травмою [1], практичне впровадження цих досягнень суттєво відстає від наукових здобутків [2]. Особливістю організації надання допомоги хворим з поєднаною травмою в місті Чернігові та області є те, що центр політравми розміщується в одній з міських лікарень (міська лікарня №2), а нейрохірургічна, щелепно-лицьова та торакальна служби не входять до його складу і розташовані у обласній лікарні (перші дві служби) та в обласному протитуберкульозному диспансері. Торакальне відділення працює в плановому режимі і не приймає хворих цілодобово. В обласну лікарню за діючим положенням мають госпіталізуватися постраждалі з ізольованою черепно-мозковою, хребетно-спинномозковою та фаціальною травмою. Подібна схема організації є досить типовою для невеликих обласних центрів України. Оптимізація надання екстреної допомоги цьому контингентові хворих здатна покращити результати лікування та скоротити фінансові витрати.

Метою нашої роботи було визначення шляхів удосконалення організації допомоги постраждалим з поєднаною травмою, спираючись на результати аналізу лікувального процесу таких хворих в умовах Чернігівської обласної лікарні.

Матеріал та методи

У продовж 2003-2007 років на лікуванні в обласній лікарні перебували 218 хворих з гострою поєднаною травмою. Вік хворих знаходився у межах 1,5-81 років (середній вік 38,4±2,2, р=0,05).

Структура ушкоджень за локалізацією виглядала наступним чином: черепно-мозкова травма – 207 (95%) хворих, пошкодження хребта – 34 (16%), пошкодження опорно-рухового апарату – 95 (44%) (серед них проксимальних відділів верхньої кінцівки - 30, нижньої кінцівки – 25; дистальних відділів верхньої кінцівки - 23, нижньої кінцівки - 35), пошкодження грудної клітки – 73 (33,5%), пошкодження органів черевної порожнини – 14 (6,4%), пошкодження обличчя – 61 (28%). На момент госпіталізації оцінка за переглянутою шкалою травми (RTS) [3] знаходилася в межах від 0 до 7,84 балів, середнє значення склало 7,2±0,16 балів (р=0,05). Вижили 183, померли 35 (16,1%) хворих.

Результати та обговорення

Проаналізовано якість діагностики та об’єм медичної допомоги на етапах до госпіталізації в Чернігівську обласну лікарню. За направленням станції швидкої медичної допомоги до лікарні поступили 89 (41%) хворих, 114 (52%) переведені зі стаціонарів міських та районних лікарень, 8 (4%) направлені поліклінікою, у 7 (3%) випадках мали місце самозвернення. Невідповідність діагнозу установи, що направила і клінічного діагнозу констатовано у 8,3% випадків (13,5% серед направлених швидкою допомогою, 4,4% направлених з інших стаціонарів). Часткова відповідність діагнозів (діагностовано ушкодження однієї з декількох анатомічних областей) було у 52,8% постраждалих (61,8% направлених швидкою допомогою, 49,1% переведених з інших стаціонарів).

Первинна медична допомога 32,1% хворих не надавалася взагалі (58,4% доставлених швидкою допомогою, 9,7% переведених з інших стаціонарів); у 36,7% хворих об’єм догоспітальної допомоги визнаний недостатнім – недостатній об’єм інфузії, відсутність знеболювання, оксигенотерапії (29,2% доставлених швидкою допомогою, 43,0% переведених з інших стаціонарів).

Натомість варто відмітити, що 23 (20,2%) хворим за час перебування їх у інших стаціонарах проводилися виїздні консультації лікарів (нейрохірурга - 18, торакального хірурга – 4, щелепно-лицьового хірурга – 1), а в 6 з цих випадків проводилися оперативні втручання (в непрофільних стаціонарах).

Стаціонарний лікувальний процес в Чернігівській обласній лікарні, за наявності показів, включав проведення, інтубації трахеї, штучної вентиляції легень, катетеризації центральної вени з подальшим адекватним волемічним відновленням, дозовану вазопресорну підтримку, знеболення, оперативні втручання, патогенетичне та симптоматичне медикаментозне лікування.

Хворі, профіль ушкодження яких відповідав наявності цілодобових служб обласної лікарні (нейротравма та фаціальна травма), не потребували залучення сторонніх спеціалістів-консультантів та їх екстреної доставки до лікарні (71 випадок; 32,6%). Однак інша частина хворих, мала скелетні, торакальні та абдомінальні ушкодження (147; 67,4%) і в низці випадків потребувала огляду та допомоги спеціалістів лікарні, не задіяних в ургентній службі та спеціалістів інших лікувальних закладів (кількість візитів до одного хворого досягала 10). Так, до 26 хворих доставлявся торакальний хірург, до 22 – лікар-травматолог, до 6 – інші спеціалісти. Водночас 9 (25,7%) померлих не були оглянуті спеціалістами за профілем їх ушкоджень. Із загальної кількості оперованих хворих (108), у 27 (25%) - операції проводилися  лікарями-консультантами з інших стаціонарів в екстреному порядку.

У групі померлих хворих значно переважала госпіталізація за направленням швидкої допомоги (хі-квадрат=13,9; р=0,003). При порівнянні групи померлих хворих та групи осіб, направлених швидкою допомогою, які вижили, статистично достовірні відмінності виявлені за оцінкою RTS (5,7 та 7,3 відповідно, t=5,9, р<0,05). Також серед померлих пацієнтів достовірно частіше зустрічалися ушкодження анатомічних областей, які не відповідали профілю ургентних служб обласної лікарні (хі-квадрат=16,9; р=0,000004).

Підсумовуючи результати проведеного дослідження, варто відзначити, що низький рівень догоспітальної діагностики лікарями швидкої допомоги поряд із суб’єктивними має об’єктивні причини – брак часу та необхідного діагностичного обладнання. Крім того, поєднана травма є надзвичайно складною патологією, і потребує кваліфікованого мультисциплінарного підходу. Зважаючи на це, викликає сумніви можливість і навіть необхідність досягнення всіма медичними працівниками настільки високого рівня обізнаності і оснащення, щоб приймати абсолютно безпомилкові діагностичні рішення вже на догоспітальному етапі. Натомість організація єдиного центру поєднаної травми, укомплектованого всіма необхідними кадрами та лікувально-діагностичним оснащенням, дозволить госпіталізувати всіх травмованих незалежно від локалізації ушкоджень. Це знизить вимоги до точності догоспітальної діагностики та дозволить персоналу швидкої допомоги зосередитися на адекватному посиндромному лікуванні. Окрім того, буде виключена необхідність числених консультацій спеціалістів з інших лікувальних закладів, що знизить невиправдані часові та фінансові витрати.

Висновки

Враховуючи зазначене можна зробити висновок про недостатню досконалість наявної організації невідкладної допомоги хворим з полісистемними ушкодженнями. Її оптимізація та покращення результатів лікування можуть бути досягнуті створенням єдиного центру, забезпеченого всіма необхідними кадрами, діагностичним та лікувальним обладнанням.