Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

Роботи Reinhold Ganz та співавторів (2003, 2004) [1, 2], а також їх численних послідовників [3,4] свідчать про стрімку зміну системи поглядів на розвиток та лікування остеоартрозу кульшового суглоба. Механізм феморо-ацетабулярного конфлікту (ФАК) вважається провідним в виникнення та перебігу коксартрозу. ФАК називають викликаний структурними розладами контакт між передньою поверхнею сполучення головки та шийки (епіфізарно-метафізарний перехід) і передньою губою і (або) переднім краєм кульшової западини при рухах амплітуда яких не перевищує фізіологічних потреб. Триваючий динамічний конфлікт спричинює ушкодження передньої губи, та в більш складних випадках абразію суглобового хряща западини. На рис.1 зображено класифікаційний принцип розподілу ФАК та схематичне зображення морфологічної сутності процесу.

Матеріал та методи

Матеріалом даного дослідження стали 49 пацієнтів, які перебували на лікуванні в відділі захворювань суглобів у дітей та підлітків ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України» у 2001- 2007 роках. Середній вік пацієнтів склав 13 років (межі 9-17 років). Нозологічний розподіл представлено на рис.2.

Методи дослідження: клінічний, рентгенологічний, статистичний.

При виконанні рентгенографій кульшового суглоба з відведенням стегна вираховували чисельний показник несферичності кут альфа- α (рис.3)

Оцінку результатів лікування проводили за схемою оцінки результатів лікування хвороби Легг-Кальве-Пертеса [5].

Результати та обговорення

Захворювання кульшового суглоба у дітей старших вікових груп, підлітків здебільшого характеризують швидким прогресуванням з втратою конгруентного співвідношення головки стегнової кістки та западини. Це значно утруднює можливості реконструктивної хірургії у пацієнтів з асептичними некрозами головки стенової кістки та їх наслідками, хворобою Пертеса та інш. З 2001 року, ми застосовуємо резекційну остеохондропластику з переднього доступу Smith-Petersen. Резекційна остеохондропластика це висічення виступу в місці передньо-латерального квадранту сполучення головки та шийки. З 2005 року остеохондропластику проводимо під контролем кровопостачання. Після капсулотомії передній квадрант головки перфоруємо 1мм шпицею, і контролюємо кровообіг в головці за допомогою «пульсаціїї роси». При виборі небезпечної ділянки резекції , притискуємо прилягаючу пальцем капсулу до планованого місця резекції і спостерігаємо за пульсацією крапельки крові з отвору. Виконано 49 остеохондропластик у 49 пацієнтів: 13 – як самостійне втручання; 7 як перший етап відновлення рухів, а в наступному виконувались міжвертлюжна корекційна остеотомія (5) та остеотомія тазу за Хіарі (1), 8-при видаленні металоконструкцій, 8 - одночасно з виконанням міжвертлюжних остеотомій, 13 – одночасно з виконанням остеотомій таза: 7 остеотомія тазу за Солтером; 5- за Хіарі; 2 – периацетабулярних Бернських за Ганцом. Рентгенограми при різних клінічних варіантах застосування продемонстровані на рис. 4-5. У випадках виконання потрійної периацетабулярної остеотомія за Ганцом при несферичній головці є потреба в остеохондропластці в силу значного занурення . Під час операції проводиться капсулотомія, ревізія губи та визначення можливого конфлікту після корекції : відведенням моделюється співвідношення після остеотомії.

Отримали наступні результати. У однієї пацієнтки 14 років після одномоментного виконання остеохондропластики та остеотомії тазу за Хіарі розвинувся асептичний некроз головки, який ми повязуємо не з остеохондропластикою, а похибкою виконання рівня остеотомії. У інших 48 пацієнтів ознак остеонекрозу не спостерігали. У 4 пацієнтів через 3-6 міс розвинулась безсимптомна кальцифікація капсули.

У 38 пацієнтів простежено зміни кута α.. Середній доопераційний показник 92 гадусів . Через 6 міс 67. Через рік після закінчення оперативного лікування покращення бальної оцінки кульшового суглоба за Харіс у 48 пацієнтів в середньому на 13.2 пункти з 63.2 до 75.4(p=0,001). Зрозуміло, що у випадках комбінованого лікування це покращення спричинила не тільки остеохондропластика. Тому, для встановлення ефективності остеохондропластики була проведена статистична обробка результатів лікування проведена в групі хвороби Пертеса : 21 пацієнт, вік 9-13 років, 3 дівчинки. За контрольну групу взято 23 пацієнта віком від 9 до 12 років, 4 дівчинки з хворобою Пертеса, яким проводились коригувальні остеотомії без остеохондроластик. Аналіз результатів за схемою [5] показав покращення у групі остеохондропластики в середньому на 8 пунктів.

Сучасні погляди на патоморфогенез виникнення остеоартрозу рекомендують активне відновлення конгруентності кісткової геометрії [2,3]. Доступ Smith-Petersen дозволяє виконувати остеохондропластику одномоментно з реконструкцією ацетабулярного компонента кульшового суглоба. При виконанні міжвертлюжних остеотомій цей доступ дещо подовжує час операції. Внутрішньосуглобові втручання при використанні інтраопераційного контролю кровопостачання є безпечними процедурами з прогнозованими результатами

Висновки

Таким чином, резекційна остеохондропластика безпечна ефективна процедура, яка розширює можливості реконструктивної хірургії при втраті конгруентних співвідношень головки та западини.