Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

Ропівакаїн: динаміка компонентів блокади нервів для ортопедичних операцій

Авторы: В.С. Фесенко, В.І. Коломаченко - Харківська медична академія післядипломної освіти, Харківська обласна клінічна трав-матологічна лікарня, Харків, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

У 15 ортопедичних пацієнтів після задньої підколінної блокади 0,5% ропівакаїном сенсорний блок наставав раніше і тривав довше за моторний. У всіх пацієнтів досягнутий повний сенсорний і мотор-ний блок на 11 годин. Значне зростання шкірної тем-ператури починалося за 10-15 хвилин і тривало 12-18 годин, залежно від оцінюваної зони.

У 15 ортопедических пациентов после задней подколенной блокады 0,5% ропивакаином сенсорный блок наступал раньше и продолжался дольше, чем моторный. У всех пациентов достигнут полный сенсорный и моторный блок на 11 ч. Значительный подъем температуры кожи начинался за 10-15 минут и длился 12-18 ч, в зависимости от оцениваемой зоны.

In 15 orthopedic patients, after posterior popliteal blockade with 0.5% ropivacaine, sensory block began earlier and lasted longer than motor block. Complete sensory and motor block for 11 h was achived in all the patients. Significant skin temperature elevation began at 10-15 min and lasted 12-18 h, depending on the assessed area.

Ключевые слова

нижня кінцівка, анестезія, ропівакаїн

нижняя конечность, анестезия, ропивакаин

lower extremity, anesthesia, ropivacaine

Блокади периферичних нервів мають низку переваг перед спінальною анестезією для ортопедичних операцій на нижній кінцівці: мінімальний вплив на дихання й гемодинаміку, відсутність післяопераційної затримки сечі, нижчий ризик ускладнень від антикоагулянтів. Але ці блокади потребують великих доз місцевих анестетиків, що обмежує можливість використання сучасного анестетика тривалої дії – бупівакаїну, широко доступного в нашій країні під торговими назвами: Бупівакаїн-М, Маркаїн, Букаїн, Омнікаїн, Бупівакаїн Агетан. Через особливо тяжкий перебіг системної токсичної дії бупівакаїну [1], ми уникали його застосування для блокад нервів, подовжуючи аналгетичну дію значно безпечнішого лідокаїну додаванням до його розчину клофеліну та бупренорфіну [2].

З 2009 року в Україні допущений до застосування інший місцевий анестетик тривалої дії – ропівакаїн (Наропін, фірма АstraZeneca) – пропіловий гомолог бупівакаїну, менш кардіотоксичний для тварин [3] і людей [4, 5].

Мета дослідження – вивчення часової динаміки сенсорного, моторного та вегетативного (симпатичного) компонентів анестезії нижньої кінцівки ропівакаїном.

Матеріал та методи

Дослідження проводилось на базі Харківської обласної клінічної травматологічної лікарні на 15 пацієнтах (семи чоловіках і восьми жінках), віком від 23 до 62 (37,1±14,8) років, зростом від 158 до 183 (167±12) см, масою тіла від 51 до 108 (73,2±19) кг, яким за період з 24 вересня 2009 року до 28 жовтня 2009 року виконувалась анестезія nervus ischiadicus модифікованим заднім підколінним доступом [6] для планових ортопедо-травматологічних оперативних втручань на стопі та гомілці. Фізичний стан пацієнтів оцінювався як Ι–ΙΙ клас за АSА. Анестетиком слугував 0,5% розчин ропівакаїну гідрохлориду (Наропін, фірма АstraZeneca) в об’ємі 20 мл із додаванням адреналіну (1:200.000), який готували ex tempore з 1% (10 мг/мл) розчину препарату, додаючи до 10 мл (100 мг) 1% ропівакаїну 10 мл офіцинального фізіологічного розчину.

Премедикація на операційному столі складалася з 5 мг діазепаму (Сибазон) і 10 мг промедолу, введених внутрішньовенно. Пошук нервів здійснювався за допомогою електростимулятора Stimuplex Dig RC (фірма B.Braun). Спершу амплітуда струму (з частотою стимуляції 1 Гц) встановлювалась на рівні 1–1,5 мA, потім її поступово зменшували до отримання адекватної моторної відповіді (плантарна флексія [7]) при 0,5 мA.

Перед анестезією, а також через 5, 10, 15, 20, 120, 180, 240, 300, 360, 420, 480, 540, 600, 660, 720, 780, 840, 900, 960, 1020, 1080 хвилин після блокади, вимірювалась температура шкіри по зонах іннервації (табл. 1) за допомогою інфрачервоного термометра «Німбус» (ТОВ «Харків-Прилад», Україна). На тих самих етапах по тих самих зонах іннервації (табл. 1) здійснювалась оцінка шкірної чутливості (0 – анестезія, 1 – гіпестезія, 2 – норместезія), а також моторної функції (0 – відсутня, 1 – знижена, 2 – збережена) різних компонентів nervus ischiadicus (табл. 2).

Статистична обробка отриманих результатів виконувалася за допомогою програми Microsoft Excel, значущість змін температури оцінювалася спарованим двобічним критерієм Стьюдента, за рівень достовірності різниці приймалося р<0,05. Демографічні показники наводяться у вигляді: середня ± стандартне відхилення (M ± σ), решта показників – у вигляді: середня ± стандартна похибка (M ± m).

Результати та обговорення

У зоні іннервації nervus tibialis (великогомілкового нерва) на великому пальці стопи чутливість значно (p<0,01) меншала вже за 10 хвилин і була значно (p<0,05) нижчою ще й через 15 годин після блокади; більше того – від другої до дванадцятої години в усіх пацієнтів спостерігалася повна анестезія шкіри. Рухи значно (p<0,01) слабшали вже за 15 хвилин і були значно (p<0,01) слабшими ще й через 13 годин після блокади; від другої до одинадцятої години в усіх пацієнтів спостерігався повний моторний блок nervus tibialis. Температура статистично значно (p<0,05) і клінічно суттєво (на 6,8°С) зростала вже за 10 хвилин і була статистично значно (p<0,05) і клінічно суттєво (на 3,1°С) вищою ще й через 18 годин; найбільш значне (p<0,001) підвищення температури (на 9–11°С) відзначалося між двадцятою хвилиною і дванадцятою годиною після блокади. Як видно з рис. 1, сенсорний блок (за чутливістю шкіри) і симпатичний блок (за температурою шкіри) розпочиналися швидше і тривали довше за моторний. З одного боку, це свідчить про диференційований блок різних нервових волокон, притаманний ропівакаїну [1]. З іншого боку, швидке і клінічно суттєве (на кілька градусів) зростання температури шкіри може слугувати об’єктивним показником успішної блокади, який не залежить ані від суб’єктивної оцінки анестезії чи гіпестезії пацієнтом, ані від його зусиль при оцінці моторного блоку.

Результати оцінки компонентів блокади того ж великогомілкового нерва на підошві наведені на рис. 2. Чутливість значно (p<0,01) меншала вже за 10 хвилин і була значно (p<0,05) нижчою ще й через 15 годин після блокади; від другої до дванадцятої години в усіх пацієнтів спостерігалася повна анестезія шкіри. Рухи значно (p<0,01) слабшали вже за 15 хвилин і були значно (p<0,01) слабшими через 13 годин після блокади; від другої до одинадцятої години в усіх пацієнтів спостерігався повний моторний блок nervus tibialis. Температура статистично значно (p<0,05) і клінічно суттєво (на 3,6°С) зростала вже за 15 хвилин і була статистично значно (p<0,05) і клінічно суттєво (на 3,4°С) вищою через 13 годин; найбільш значне (p<0,001) підвищення температури (на 5–7°С) відзначалося між двадцятою хвилиною і десятою годиною після блокади. Рис. 2 також свідчить про швидше настання і більшу тривалість сенсорного блоку nervus tibialis, порівняно з моторним.

У зоні іннервації nervus peroneus communis (загального малогомілкового нерва), оцінюваній на тильній поверхні стопи, чутливість значно (p<0,01) меншала вже за 10 хвилин і була значно (p<0,05) нижчою ще й через 16 годин після блокади; від двадцятої хвилини до тринадцятої години в усіх пацієнтів спостерігалася повна анестезія шкіри. Рухи значно (p<0,05) слабшали вже за 10 хвилин і були значно (p<0,01) слабшими через 13 годин після блокади; від двадцятої хвилини до дванадцятої години в усіх пацієнтів спостерігався повний моторний блок nervus peroneus communis. Більш тривалий сенсорний і моторний блок загального малогомілкового нерва (у всіх пацієнтів – настання повної анестезії вже за 15 хвилин і збереження її ще й на дванадцятій годині) можна пояснити його меншим діаметром, порівняно з великогомілковим. Температура статистично значно (p<0,01) і клінічно суттєво (на 1,5°С) зростала вже за 10 хвилин і була статистично значно (p<0,05) і клінічно суттєво (на 2,6°С) вищою через 12 годин; найбільш значне (p<0,001) підвищення температури (на 3–5°С) відзначалося між двадцятою хвилиною і десятою годиною після блокади. Рис. 3 також свідчить про швидше настання і більшу тривалість сенсорного блоку nervus peroneus communis, порівняно з моторним.

За більшістю літературних даних [1, 4], ропівакаїн є менш токсичним за бупівакаїн, але поступається йому за тривалістю та глибиною анестезії, через що нерідко застосовується у вищій концентрації. Так, італійські анестезіологи [8] виявили, що при блокаді nervus ischiadicus латеральним підколінним доступом для хірургічної корекції hallux valgus 0,75% ропівакаїн (20 мл) забезпечував швидший початок (за 13 хвилин) і довшу анестезію (16 годин), ніж 0,5% бупівакаїн (початок – за 16 хвилин, тривалість – 13 годин).

Більше того – навіть при однаковій концентрації (0,5%) бразильські дослідники [9] виявили значно нижчу інтенсивність болю через 8, 12 і 24 години після задньої блокади поперекового сплетення ропівакаїном, порівняно з такою ж блокадою бупівакаїном.

Наші результати також свідчать про прийнятну швидкість настання анестезії і велику іі тривалість при застосуванні 0,5% ропівакаїну. При цьому не слід забувати, що передозування або інтравазальне потрапляння також можуть спричинити системну токсичність, ранніми суб’єктивними проявами якої бувають запаморочення, парестезії (у тому числі – навколо рота), гіпестезії, біль у грудях, головний біль, дзвін у вухах або зниження слуху, порушення мови, сухість або незвичний присмак у роті [10].

Висновки

1. Підколінна блокада nervus ischiadicus 0,5% ропівакаїном із додаванням слідів адреналіну забезпечує повний сенсорний і моторний блок щонайменше на 11 годин у всіх пацієнтів.

2. Наші результати підтверджують наявність диференційного блоку (швидшого й тривалішого сенсорного – порівняно з моторним) при блокадах нервів ропівакаїном.

3. Підвищення температури шкіри на дистальних ділянках нижньої кінцівки, особливо на І пальці стопи, може слугувати об’єктивним раннім індикатором успішності блокади nervus ischiadicus.

4. У перспективі становить інтерес вивчення динаміки компонентів блокад нервів нижньої кінцівки ропівакаїном у порівнянні з іншими місцевими анестетиками.

Список литературы

Рафмелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 272 с.
Фесенко В.С., Коломаченко В.І. Бупренорфін і клофелін як компоненти блокади нервів для ортопедо-травматологічних операцій на нижній кінцівці: тривалість знеболювання і споживання анальгетиків // Вісник морської медицини. – 2006. – № 3. – С. 344-348.
Melo Mde S., Silva W.A., Moraes A.C., Udelsmann A. Comparison of hemodynamic changes in acute intoxication with intravenous bupivacaine and ropivacaine in swine // Rev. Bras. Anestesiol. – 2009. – Vol. 59, №5. – P. 592-601.
Leone S., Di Cianni S., Casati A., Fanelli G. Pharmacology, toxicology, and clinical use of new long acting local anesthetics, ropivacaine and levobupivacaine // Acta Biomed. – 2008. – Vol. 79, № 2. – P. 92-105.
Zink W., Graf B.M. The toxicity of local anesthetics: the place of ropivacaine and levobupivacaine // Curr. Opin. Anaesthesiol. – 2008. – Vol. 21, № 5. – P. 645-650.
Коломаченко В.І. Блокади периферичних нервів для операцій на колінному суглобі // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. – 2007. – № 3 (д). – С. 76-77.
Arcioni R., Palmisani S., Della Rocca M., Romanò S., Mercieri M., De Blasi R.A., Ronconi P., Pinto G. Lateral popliteal sciatic nerve block: a single injection targeting the tibial branch of the sciatic nerve is as effective as a double-injection technique // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2007. – Vol. 51, № 1. – P. 115-121.
Sinardi D., Marino A., Chillemi S., Siliotti R., Mondello E. Sciatic nerve block with lateral popliteal approach for hallux vagus correction. Comparison between 0.5% bupivacaine and 0.75% ropivacaine // Minerva Anestesiol. – 2004. – Vol. 70, № 9. – P. 625-629.
Duarte L.T., Paes F.C., Fernandes Mdo C., Saraiva R.A. Posterior lumbar plexus block in postoperative analgesia for total hip arthroplasty: a comparative study between 0.5% bupivacaine with epinephrine and 0.5% ropivacaine // Rev. Bras. Anestesiol. – 2009. – Vol. 59, № 3. – P. 273-285.
Stewart J., Kellett N., Castro D. The central nervous system and cardiovascular effects of levobupivacaine and ropivacaine in healthy volunteers // Anesth. Analg. – 2003. – Vol. 97, № 2. – P. 412-416.