Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

Тактика лечения пациентов с повреждениями лучевого нерва до настоящего времени остается актуальной и трудно решаемой задачей. Несмотря на огромное количество работ, посвященных этой проблеме, число неудовлетворительных результатов остается высоким, инвалидность после травматических повреждений лучевого нерва достигает 67,3%. В значительной степени это является следствием недооценки хирургами патофизиологических изменений нервно-мышечного аппарата, и вследствие этого, неправильно выбранной тактики лечения на различных сроках после травмы [1,3,4,6].

Ошибки диагностики повреждений лучевого нерва, по данным авторов достигают 51,5% случаев, а при сочетанной травме достигают 63%. Это обусловлено сложностью и разнообразием клинических симптомов, а также недостаточным использованием инструментальных методов исследования [4,6] .

Цель нашей работы - определить возможности ультрасонографии в диагностике повреждений лучевого нерва.

Материал и методы

Нами обследовано 52 пострадавших с клиническими признаками открытых повреждений лучевого нерва, обратившихся в Специализированный центр хирургии кисти (база кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ТМА) с 2002 года по 2009 года. Множественные повреждения обнаружены у 8 (15,3%) больных, сочетанные повреждения лучевого нерва, сухожилий или мышц - у 40 (77%) больных, изолированные повреждения лучевого нерва - у 4 (7,7%) больных.

У 22 больных проведено ультрасонографическое исследование лучевого нерва. Техника ультразвукового исследования нервов зависит прежде всего от их размера и направления. Нервы менее анизотропны, чем сухожилия, поэтому строгой ориентации датчика при исследовании не требуется. [2]. Ультрасонографические исследования проведены с помощью датчиков 7,0 и 7,5 Мг. Нужно отметить, что срединный, локтевой и седалищный нервы отлично визуализируются как при продольных, так и при поперечных ультразвуковых срезах. В то же время лучевой нерв лучше исследовать в поперечном срезе из-за его непрямолинейного расположения вдоль плечевой кости. Кроме того, при продольном исследовании пучки нервов легко могут быть перепутаны с эхоотражениями от мышц и сухожилий, расположенных параллельно направлению нерва.

Результаты и обсуждение

Проведенные исследования позволяют утверждать, что ультрасонография является высокоинформативным вспомогательным методом диагностики у больных с повреждениями лучевых нервов. Она дает возможность получить объективные, документально подтвержденные, дополнительные диагностические сведения, характеризующие анатомо-морфологическое состояние нервных стволов [1,3,4].

Механизм повреждения лучевого нерва у больных в основном был связан с травмой, возникающей при растяжении связок у 8 больных, прямого ушиба нерва у 10 больных и у 14 больных с проникающими ранениями. Специфика движений, связанная с повышенным напряжением или сдавлением нерва у 4 больных обусловлена профессиональной деятельностью, которая могла привести к микротравмам. При незначительных повреждениях нервов верхней конечности может сохраниться нормальная ультразвуковая картина, независимо от клинических признаков и нарушения функции. Отсутствие нарушения ультразвуковой структуры нерва, указывает на быстрое восстановление его функции. При травмах изменения нервов более существенны. Обнаружение веретенообразного расширения нерва на определенном участке свидетельствует о посттравматической невроме, развившейся в результате репаративного процесса и фиброза. Ультразвуковая картина нерва на месте травмы определяется как гипоэхогенная зона, с характерными нечеткими или плохо очерченными границами. У больных при полном повреждении нерва наблюдается слишком большой диастаз между концами нерва, а неврома развивается от проксимального края нерва [7].

Основные ультразвуковые признаки сдавления нерва включают в себя изменения формы и эхоструктуры нерва, интраневральный отек или фиброз. Изменение формы нерва выражается в уплощении диаметра нерва на участке компрессии или наличием веретенообразного гипоэхогенного образования, увеличивающегося в проксимальном направлении. Эти признаки наиболее четко выявляются при хроническом течении заболевания. Сравнение полученных результатов УСГ лучевого нерва верхней и средней трети плеча, в области локтевого сустава показывает 100% корреляцию с данными электромиографических исследований и операционными выявлениями повреждений. УСГ помогает постановке правильного диагноза и может влиять на благоприятный хирургический результат, обеспечивая информацией в случаях со стертыми клиническими признаками заболевания или неоднозначными нарушениями функции. УЗИ высокоэффективно в оценке анатомической непрерывности нерва на большом его протяжении, для исключения его сдавления или повреждения.

Ультрасонографическим признаком повреждения нерва являлся перерыв контура с появлением гипоэхогенной зоны дефекта. На конце центрального фрагмента определялась неврома - образование овальной формы резко сниженной эхогенности, диаметр которого в 1,5-3 раза превышал диаметра нерва. Подтверждением наличия невромы служило наличие резкой болезненности при пальпаторном исследовании этого патологического образования.

Топическая диагностика места повреждения и расположения фрагментов нерва осуществлялась с помощью металлической спицы, определяемой на экране монитора в виде яркой гиперэхогенной линии [5].

У больных с давностью повреждения 2 и более месяцев с момента травмы на сонограмме определялись дистрофические изменения периферического фрагмента, и в меньшей степени центрального, проксимальные невромы, характеризующиеся нечеткостью контура, уменьшением диаметра, снижением эхогенности, нарушением дифференцированной структуры. В некоторых случаях на конце периферического фрагмента также визуализировалось образование овальной формы гипоэхогенной структуры, подобное невроме. С течением времени прогрессирующее перерождение структуры поврежденного нерва приводило к увеличению диастаза между его фрагментами.

Ультрасонография также дает возможность определить размеры участка нервного ствола, подлежащих возмещению хирургическим путем измерения истинного диастаза фрагментов поврежденного нерва, составляющую сумму линейного размера невромы проксимального фрагмента по линии продольной оси нервного ствола, размера диастаза между фрагментами и линейного размера патологически измененного дистального фрагмента [4].

В зависимости от полученных данных осуществлялось предоперационное планирование: одноэтапное восстановление нерва, путем проведения контрольных ультрасонографических исследований с целью измерения размеров диастаза и определения оптимального срока выполнения заключительного этапа операции: эпиневрального шва нерва. Результаты ультрасонографии во всех случаях были подтверждены во время проведения операции.

Особого внимания заслуживает методика использования ультрасонографии при операции замещения посттравматического дефекта периферического нервного ствола с аутонейропластикой. Диастаз нерва замещен за счёт n. suralis. Такая операция произведена у 12 больных.

Применение ультрасонографических методов резко повысило качество диагностики для выявления патологии лучевого нерва. Анализ их эхоструктуры позволил выявить основные дифференциальные критерии патологии. Сонографические данные исследования патологии лучевого нерва практически в 100% верифицированы операционными подтверждениями.

Положительными сторонами исследования является то, что метод ультрасонографии даёт получить достоверные данные о наличии повреждений, удобен для больных, атравматичен, неинвазивный, с низкими затратами, позволяет проводить исследование многократно с использованием функциональных проб, а также в отличие от методов МРТ и КТ – дает возможность динамическое изображение в реальном режиме времени.

Отрицательные стороны ультрасонографии - зависимость интерпретации полученного изображения от опыта специалиста; трудность для клинициста в оценке полученного ультразвукового изображения.

Результаты ультрасонографии во всех случаях подтверждены во время операции. Проведенные исследования позволяют утверждать, что ультрасонография является высокоинформативным вспомогательным методом диагностики у больных с повреждениями лучевого нерва. Она дает возможность получить объективные, документально подтвержденные дополнительные диагностические сведения, характеризующие анатомо-морфологическое состояние нервных стволов.

Выводы

1. Высокая достоверность и точность выявления повреждений нервов, частота динамического исследования и простота метода выдвигает ультрасонографию на одно из ведущих мест среди других методов исследования (MPT, KT). Главное преимущество сонографии перед МРТ и КТ - получение динамического изображения в реальном режиме времени, в отличие от статических изображений МРТ и КТ.

2. Положительные стороны сонографии: относительная дешевизна исследования; атравматичность исследования; отсутствие радиации; исследование в статическом состоянии и в режиме реального времени с использованием функциональных проб; многократность динамического наблюдения.

3. Ультрасонография является высокоинформативным вспомогательным методом диагностики у больных с повреждениями лучевого нерва, которая дает возможность получить объективные, документально подтвержденные диагностические сведения, характеризующие анатомо-морфологическое состояние лучевого нерва, и успешно дополняет данные клинического и электронейромиографического исследования.