Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

На протязі останніх десятиріч в Україні і, особливо, у промислових регіонах в структурі загальної захворюваності визначається збільшення питомої ваги травматизму, а також ускладнень при переломах кісток [3,5,8]. Посттравматичний остеомієліт (ПТО) є одним з найбільш поширених ускладнень відкритих (27 – 51%) та закритих (0,65 – 9,6%) переломів кісток кінцівок [5,7,9]. Відкриті переломи гомілки ускладнюються ПТО у 5,2 – 8,5% загальної кількості випадків [3,5,6]. На вирішення медико-соціальних проблем, пов’язаних з ПТО, вимагає великих матеріальних витрат, оскільки більш третини хворих на ПТО мають тривалу тимчасову, а 68% - стійку втрату працездатності [3,8]. Крім того у загальній структурі інвалідності від травм опорно-рухової системи інвалідність внаслідок остеомієліту сягає близько 13% [3,9]. Провідне місце в патогенезі та розвитку ПТО належить порушенням регіонарного кровотоку та внутрішньокісткової циркуляції [2,4,7]. Це призводить до глибоких нейротрофічних порушень [4].

Метою цієї роботи було вдосконалення консервативної корекції порушень при хронічному посттравматичному остеомієліті за рахунок доповнення патогенетично обгрунтованного комплексу консервативної терапії використання поляризованого світла.

Матеріали та методи

В основу роботи покладені матеріали обстеження та лікування 206 хворих які знаходилися на лікуванні у відділенні кісково – гнійної інфекції ДНДІТО з 2001 по 2009 роки. Більшість з них були чоловічої статі (60,5% - 126), та працездатного віку (93% - 181). Пайлер – терапія використовувалася нами у комплексі передопераційної та післяопераційної терапії у 149 (72,3%) чоловік. Ефективність використаного нами комплексу оцінювалося за зменшенням строків загоєння ран та трофічних виразок, скороченню строків перебування у стаціонарі та подовження строків ремісії. Поляризоване світло лампи “Біоптрон – 2” використовувалося нами при перев’язках на усіх етепах лікування данної категорії постраждалих. Вони були обстежені у лабораторії біомеханіки та функціональної діагностики опорно – рухової системи ДНДІТО, у яких за допомогою методу реовазографії вивчали стан кровообігу травмованої та здорової кінцівок шляхом визначення сумарного відображення пульсових змін артеріального і венозного кровонаповнення судин до проведення Пайлер-терапії та через одну, шість, та дванадцять годин після проведення процедури.

Електрофізіологічні дослідження проводилися у стандартних умовах. Метод побудований на реєстрації ритмічних змін опору електричного струму при проходженні його через тканини. Використана комп’ютерна система реографії «ReoCom», розроблена в лабораторії комп’ютерних діагностичних систем Національного аерокосмічного університету «ХАІ».

Комплекс працює з використанням операційної системи WINDOWS XP у багатозадачному режимі. Використовували стрічкові електроди, які розташовували в проекції судинно – нервового пучка на відстані 12 см один від одного, симетрично на обох кінцівках. Реовазограма реєструвалася на рівні стегна, гомілки та ступні.

При якісному аналізі реографічної кривої вивчали регулярність хвиль, їх форму та висоту, характер підйому анакроти та спуску катакроти, форму верхівки додаткових хвиль на низхідній частині кривої, ідентичність кривих, знятих з симетричних ділянок [206]. Для оцінки дослідження визначали такі показники:

А2 – максимальна амплітуда систолічної хвилі (Ом), як характеристика пульсового кровонаповнення;

А3 – амплітуда інцизури (Ом);

А4 – амплітуда діастолічної хвилі (Ом);

ДКІ – дікротичний індекс (міжамплітудний показник інцизури) (%): відношення амплітуди реографічної хвилі на рівні інцизури (А3) до максимальної амплітуди систолічної хвилі (А2), як показник, що відбиває стан тонусу резистивних судин;

ДСІ – діастолічний індекс (міжамплітудний показник діастолічної хвилі) (%): відношення величини амплітуди діастолічної хвилі (А4) до максимальної амплітуди систолічної хвилі (А2), як показник, що відбиває стан відтоку крові та тонус венул, а також РК – показник тонусу артерій (%). За всіма вказаними параметрами розраховувався коефіцієнт асиметрії (КА) за формулою:

де М1 – амплітуда реограми на інтактній кінцівці, де А2 більше, М2 – амплітуда реограми на боці ураженої кінцівки, де А2 менше.

Аналіз даних показників дозволяє судити про стан основних характеристик судинного русла досліджуваної кінцівки, а порівняння з даними здорової кінцівки з обрахуванням КА – про ступінь повноцінності їх відновлення в процесі лікування.

За для уточнення механізму дії Пайлер – терапії у хворих на хронічний ПТО нами були проведені такі дослідження. У 28 хворих на хронічний ПТО гомілки з однаковою зоною ураження м’яких тканин та однаковими строками запального процесу та наявністю ран однакових за розмірами (біля 10 см2) реовазографічні дослідження проводилися до початку сеансу, через годину та через 12 годин.

При візуальному вивченні реограм ушкодженої кінцівки на всіх сегментах визначали низькоамплітудні реографічні хвилі з уповільненим підйомом та, особливо, спуском. Інцизура та діастолічна хвиля згладжені та зсунуті до вершини, яка виглядає сплощеною та розтягнутою. Діастолічна хвиля (А4) погано диференціювалася, інцизура (А3) була згладженою або зовсім не визначалася. Сама реографічна хвиля мала платоподібну або куполоподібну форму й була наближена до ізолінії.

До початку лікування на всіх сегментах нижньої кінцівки, залученої у патологічний процес, пульсове кровонаповнення було різко знижене. А2 на стегні в середньому була 0,0093+0,0007 Ом, на гомілці – 0,043+0,0045 Ом й в області ступні – 0,066+0,0066 Ом. КА цих показників на зазначених рівнях дорівнював 32,8+2,9% на стегні, 38,8+3,7% на гомілці та 51,5+5,9% на ступні. Асиметрія ДКІ і ДСІ, що характеризує тонус артеріол і венул, також була досить високою й становила відповідно на стегні 84,7+6,7% й 62,5+7,4%, на гомілці – 76,2+6,7%, 65,3+6,4%, на ступні – 100,0+9,0% й 103,2+9,5%. А3 і А4 також були асиметричними. Так, на стороні, залученій в патологічний процес, ці показники дорівнювали на стегні 75,0+6,3% та 45,6+6,3%, на гомілці – 104,7+9,4% та 60,6+5,6%. На рівні ступні асиметрія показників склала 75,6+6,3% й 155,9+13,8% відповідно, що значно перевищувало нормативне значення асиметрії, що за даними різних авторів коливається від 10% до 20%. Нами верхня границя асиметрії визначалася як 20%. Таким чином, якісні й кількісні показники реовазограми свідчили про достовірне зниження пульсового кровонаповнення ураженої нижньої кінцівки, які були викликані підвищенням тонусу артерій та вен середнього та малого калібру.

З урахуванням цих даних для лікування ПТО була залучена Пайлер-терапія, суть якої полягає в клітинній активації лінійним поляризованим світлом з довжиною хвилі 400 – 2000 нм (тобто від видимого до теплого інфрачервоного світла), щільність енергії 40 мВт/см2. Пайлер - терапія використана у 100% хворих. Пайлер – терапія має тепловий (за рахунок зігрівання інфрачервоним випроміненням температура впливу становить 37° С, тобто на 1°С вище, ніж звичайна температура тіла) та помірний фотохімічний ефект (спектр випромінювання лампи "Біоптрон" в діапазоні ультрафіолетового світла

Вплив поляризованого світла, що має глибину проникнення до 2-4 см, здійснювався на протязі 5-7 хвилин при перев’язках хворих на ПТО на всіх етапах лікування. Поверхня, на яку впливало поляризоване світло, була перпендикулярною відносно напряму світла лампи “Біоптрон – 2” та знаходилась на відстані 15-20 см від джерела світла. Пайлер-терапія в комплексі передопераційного, інтраопераційного та післяопераційного лікування забезпечує зростання продукції ензимів клітинами, що веде до активації енергетичних резервів. Тканини набувають здатності абсорбувати більшу кількість кисню, що, в свою чергу, сприяє покращенню тканинного дихання та репарації тканин. Врахована можливість прямого впливу на нервову систему. Використання поляризованого світла лампи “Біоптрон – 2” за рахунок зростання активності клітинних мембран забезпечує протинабряковий, регенеративно-проліферативний, метаболічний, вазоактивний, імуномоделюючий та антиспастичний ефекти. Як допоміжний засіб, що покращує оксигенацію та репарацію тканин, при пайлер-терапії використаний окси - спрей, що містить воду, збагачену киснем до 500% порівняно з вмістом кисню, що розчиняється в воді в звичайних умовах. Окси-спрей наносився на шкіру в області ураження з відстані 20 см. Ефективність Пайлер-терапії оцінювалась за строками скорочення загоєння післяопераційних ран та трофічних виразок.

Через 1 годину після проведення Пайлер - терапії при виконанні реовазографічних досліджень спостерігалася позитивна динаміка гемодинамічних показників кінцівок, що виражалася в значному скороченні асиметрії між здоровою й ураженою кінцівкою. А саме, зростала амплітуда систолічної хвилі на всіх сегментах нижньої кінцівки (КА після проведеного лікування склав на рівні стегна 24,25+3,75%, на гомілці – 59,54+7,62%, на ступні – 61,24+6,69), покращилася мікроциркуляція. Асиметрія ДКІ і ДСІ, що характеризують тонус артеріол і венул, також зменшилася та склала відповідно на стегні 40,52+4,66% й 40,08+5,38%, на гомілці – 51,97+7,31% й 48,88+6,52%, на ступні – 49,23+4,9% й 39,32+3,51% відповідно. Ці дані наведені на рис.

Виявлені закономірності свідчать, що під впливом поляризованого світла у кінцівці поліпшувалася мікроціркуляція (зниження артеріального спазму та венозного відтоку). Тим самим досягалося покращення обміну речовин у області рани й прискорювалося її загоєння.

Через 12 годин статистично значимих розбіжностей з початковим рівнем визначено не було. У зв’язку з цим Пайлер – терапія призначалася нами 2 рази на добу.

Виявлені закономірності і стали основою запропонованого способу шкіряної пластики. Найбільш часто нами використовувався спосіб пластики інфікованих м’якотканинних дефектів розщепленими шкіряними клаптями. Однак раннє його проведення збільшує загрозу відторгнення та його гнійного розплавлення. З ціллю профілактики відторгнення був сформульований, оформлений у вигляді патенту й широко використаний “Спосіб пересадки аутошкіри”, результати якого відбиті у Деклараційному патенті України на винахід №53149А МКИ А61В17/56. Суть винаходу полягає в тому, що під час операції перед забором дерматомом клаптів шкіри донорська та реципієнтна ділянка опромінюються поляризованим світлом лампи ”Біоптрон – 2” по 5 хвилин. Надалі в перев’язочній відбувається опромінення клаптів на протязі 2 тижнів 2 рази на добу.

Результати та обговорення

Проаналізував перебіг усіх клінічних випадків, строків перебування у стаціонарі, строки ремісії ми прийшли до такого висновку, що у комплексі лікувальних заходів у хворих з посттравматичним остеомієлітом використання поляризованого світла лампи “Біоптрон-2” займає важливе місце. Використання Пайлер-терапії, за нашими спостереженнями, сприяло більш гладкому перебігу ранового процесу, зменшенню строків загоєння післяопераційних ран та трофічних ран. Таким чином, відсутність протипоказів для використання поляризованого світла дозволило використовувати Пайлер – терапію на усіх етапах лікування постраждалих з посттравматичним остеомієлітом з високою ефективністю. Нами вперше використана Пайлер-терапія для покращення приживлення клаптів після аутодермопластики виразкових дефектів розщепленними клаптями.

При лікуванні без використання Пайлер–терапії в контрольній групі строки загоєння ран коливалися у межах 21,5+1,1 діб. У той час, як при використанні поляризованого світла ці стоки скоротилися до 17,6+0,9 діб (р<0,05).

Середній строк перебування на стаціонарному лікуванні постраждалих з посттравматичним остеомієлітом гомілки становив 44,6+0,7 діб. Відзначилося збільшенні питомої ваги хворих, що займаються трудовою діяльністю 83,4%.

Використання Пайлер-терапії у постраждалих на посттравматичний остеомієліт з великими інфікованими кістково – м’якотканинними дефектами дозволило досягти гарних результатів у 172 (93,2%) випадках.

Висновки

1. Пайлер – терапія є патогенетично обґрунтованою частиною комплексного лікування хворих з посттравматичним остеомієлітом.

2. Використання поляризованого світла можливо на усіх етапах лікування постраждалих з посттравматичним остеомієлітом довгих кісток кінцівок.

3. Позитивна дія пайлер-терапії здійснюється через короткострокове покращення кровообігу в ураженому сегменті, що проявляється зниженням тонусу артеріол та вен і покращенням мікроциркуляції в тканинах ураженого запальним процесом сегмента.

4. Використання пайлер-терапії у комплексі консервативного лікування дозволяє скоротити строки загоєння ран з 21,5 ±1,1 до 17,6±0,9 діб (р<0,05).

5. Проведення Пайлер – терапії в комплексному лікуванні постраждалих з посттравматичним остеомієлітом призвело до скорочення середнього строку перебування на стаціонарному лікуванні до 44,6±0,7 діб, більш стойкої ремісії та відновленню працездатності в 83,4% хворих.