Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

На отдаленные результаты лечения пациентов с отчленениями сегментов кисти в первую очередь оказывают влияние не сколько показания, а противопоказания к реплантации. Объективное и обоснованное планирование перспектив хирургического лечения может в определенных случаях избавить пациента от необходимости перенесения длительной микрохирургической операции и многомесячного периода реабилитации без очевидного функционального и и эстетического результата [1,3,4]. В процессе принятия подобного решения можно определить четкую этапность, причем на каждом из этапов необходимо применять ряд критериев оценки для наиболее точного и обоснованного принятия заключительного решения [2,5,8]. На догоспитальном этапе и после поступления пациента в лечебное учреждение необходимо в первую очередь обследовать пострадавшего, оценить возможность выполнения микрохирургической восстановительной операции с позиции общего состояния больного, обозначения категорических показаний, если они имеют место [3,6].

Если противопоказания отсутствуют, необходимо тщательно изучить механизм травмы, лечебные мероприятия догоспитального этапа, особенности транспортировки и способа консервации реплантата – факторов, в конечном итоге, влияющих на дальнейший прогноз самой восстановительной операции в целом [9].

Допустимые временные параметры длительности аноксии сегментов кисти при полном отчленении на том, или ином уровне достаточно изучены, однако до настоящего времени окончательно не определены. Важным фактором, который ограничивает благоприятный результат реплантации при травме на уровне кисти и дистальнее, является не непосредственно биологическая смерть тканей отчлененного сегмента, а изменения, происходящие в сосудах реплантата в результате ишемии [8].

Проведен анализ данных клинических наблюдений с 2000 по 2009 гг. 52 больных с неполными и полными травматическими отчленениями кисти и пальцев, которые находились на лечении в отделе микрохирургии и восстановительного лечения последствий травм ДНИИТО ДонНМУ им. М. Горького. Среди 52 наблюдений аноксия тканей травмированного сегмента имелась всегда в случаях полных и субтотальных отчленений (всего – 43 сегмента, 61 луч). При неполных отчленениях (23 сегмента, 38 лучей) степень ишемии могла в значительной мере отличаться, в зависимости от размеров сохранившегося кожного «мостика» и подлежащих мягких тканей и, соответственно, возможностей коллатеральной компенсации  кровообращения в травмированном сегменте. Данные о длительности периода аноксии при полном и неполном отчленении лучей кисти приведены в табл. 1.

В таблицу внесены все реплантированные и реваскуляризированные сегменты, а для уточнения именно осложнений вынесены в отдельную категорию случаи с послеоперационными осложнениями (некрозом реплантированного сегмента, полным или частичным), с учетом времени аноксии реплантата (табл.1).

Судя по приведенным данным, среднее время ишемии среди удачных реплантаций как при полных, так и при неполных отчленениях сегментов кисти примерно одинаково и варьируется в пределах до 16 часов, в то время как в группе неудачных реплантаций средняя длительность периода ишемии достоверно выше, чем в случаях приживления реплантированных лучей (12-20 часов, и более).

В связи с этим был проведен анализ взаимосвязи между длительностью периода аноксии и результатами хирургического лечения только для случаев реплантаций после полного и субтотального (43 луча) отчленения.

Для более полной оценки степени и характера влияния длительности аноксии на течение послеоперационного периода мы провели в этих случаях детальный анализ частоты развития осложнений.

При анализе динамики изменения частоты развития первичных осложнений выявлена взаимосвязь между длительностью периода аноксии и увеличением частоты развития артериальных тромбозов, которые при длительности аноксии полностью отчлененных сегментов более 16 часов возникали в половине всех случаев. Следует отметить, и это является достаточно важным фактом, что при неполных отчленениях охлаждение травмированного фрагмента на догоспитальном этапе не проводилось ни в одном случае, т.е. в этой группе речь идет только о так называемом периоде тепловой ишемии. При субтотальных отчленениях травмированные лучи также не подвергались охлаждению, ввиду их соединения с проксимальным отделом кисти хоть и небольшим мягкотканным, но все же перешейком, и, как правило, пациенту лишь накладывалась гипсовая иммобилизация, либо шина «кулачок» для среднефизиологического положения поврежденного сегмента кисти.

К сожалению, группа пострадавших с полными отчленениями лучей кисти была весьма неоднородна по соотношению длительности периодов тепловой и холодовой аноксии, и внутри этой группы не удалось выделить сравнимые по данному показателю подгруппы. На догоспитальном этапе охлаждение отчлененного сегмента выполнялось не всегда, в основном - только при длительных (5 часов и более) сроках доставки пациентов из других населенных пунктов и областей (около 30% случаев).

При поступлении в клинику практически во всех случаях полностью отчлененные сегменты кисти не менее, чем на 2-3 часа (т.е. до момента начала хирургических манипуляций на отчлененном фрагменте), помещались в холодильник, т.е. охлаждались до +4°С. Таким образом, в группе полных отчленений речь идет о периоде смешанной аноксии, где период холодовой аноксии составлял не менее 2-3 часов. Очевидно, что отсутствие точной детализации по соотношению периодов тепловой и холодовой аноксии в группе полных отчленений снижает академическую ценность проводимого анализа, но, с другой стороны, получаемые при этом данные отражают реально существующее положение дел и представляют, в связи с этим, несомненный интерес в практическом плане. Анализ материала показал, что все реплантации сегментов, суммарная длительность периода аноксии которых составила более 16 часов, закончились их некрозом в половине случаев (2 из 4 лучей), более 20 часов – 2 из 3 лучей. На основании этих данных, случаи некроза реплантированных сегментов (8 сегментов, содержащих 12 лучей) были расценены, как реплантации, выполненные в сроки, превышающие допустимые пределы длительности смешанной аноксии. Так как среди полных отчленений реплантации лучей кисти выполнялись на различных уровнях, был проведен анализ результатов с учетом и этого фактора, выделив отдельные подгруппы по уровню восстановления реплантированных лучей и рассчитав частоту их приживления внутри каждой из этих подгрупп (табл.2).

По представленным в табл.2 результатам видно, что частота некроза в постреплантационном периоде сегментов кисти с повреждением артерий на уровне изолированно отчлененных пальцев с увеличением срока аноксии увеличивается даже в большей мере чем при отчленении на более проксимальном уровне, и при длительности аноксии более 12 часов составляет не менее 50% (среди общего числа некрозов сегментов). Более крупные сегменты с повреждением артерий до деления на изолированные пальцевые сосуды показывают во временной характеристике аноксии большую устойчивость - для этих сегментов более критичным является срок аноксии более 16 часов.

Среди данных сегментов наиболее устойчивым можно считать отчлененный сегмент на уровне пястных костей – среди наших наблюдений срок аноксии превышал 20 часов.

Таким образом, механизм действия времени аноксии отчлененного сегмента не может не влиять на дальнейшее приживление реплантата. В результате, при превышении определенного критического временного интервала (до 12 часов) тепловой аноксии в сосудах отчлененного сегмента кисти развиваются изменения, проявляющиеся, после запуска кровотока в отчлененном сегменте, нарушением микроциркуляции вследствие ишемического поражения эндотелия, а так же отеком тканей реплантированного сегмента ввиду повышения проницаемости сосудистой стенки и лимфостаза.

Развивающийся отек приводит к повышению давления в тканях реплантата и к сдавлению его сосудов, что еще более усугубляет уже имеющиеся расстройства микроциркуляции, причем больше - на капиллярном и посткапиллярном уровнях, вызванные ишемическим поражением эндотелия. В случаях, когда указанные процессы приводят к пороговому снижению кровотока, происходит тромбоз микроанастомозов, артериальных или венозных.

При этом имеет место более короткое время критической аноксии отчлененных пальцев по сравнению с более крупными сегментами кисти (на уровне пястных костей и проксимальнее), что подтверждается нашими наблюдениями (таблица 2). Кожно-фасциальные структуры на пальце не обладают большой эластичностью, в сравнении с такими, когда уровень отчленения приходится на пястные кости и проксимальнее и проходит через мягкие ткани (что дает возможность для большего «резерва"), и при превышении за счет отека тканей какой-либо незначительной пороговой величины объема тканей пальца, внутритканевое давление увеличится значительно быстрее и многократно существеннее.

Согласно литературным данным, имеются сообщения о единичных случаях успешных реплантаций пальцев при длительности холодовой аноксии до 94 часов, а более крупных сегментов - через 33 часа гипотермической аноксии. Однако, основываясь на опыте реальной клинической практики, следует признать, что в большинстве случаев попытки выполнения реплантации фрагментов кисти с расчетным временем общей аноксии более 16 часов для пальцев и 20 часов для более крупных сегментов кисти являются малоперспективными.

Кроме того, восстановление кровообращения в тканях, перенесших длительную аноксию, опасно развитием общих осложнений, связанных с поступлением в кровь токсических продуктов из реплантированного сегмента (явления аналогичны синдрому длительного сдавления). Выраженность этих проявлений находится в прямой зависимости от длительности периода аноксии, степени и протяженности повреждения тканей пострадавшей кисти и объема реплантированного сегмента – в том числе от объема мышечной ткани отчлененного сегмента.

При этом подобный синдром можно ожидать в случаях с реплантацией сегментов, как минимум, отчлененных на уровне пястных костей, так как реплантированный изолированный палец не несет в себе сколь-нибудь значимых мышечных структур, и рассматривать токсическое воздействие на организм при подобных случаях не является целесообразным.