Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

Повреждения тазового кольца являются одними из самых сложных в современной ортопедии и травматологии. Нестабильные повреждения тазового кольца приводят к высокому уровню смертности, длительной нетрудоспособности пострадавшего и частым выходом на инвалидность. Учитывая достижения медицины на современном этапе, в больницы поступает все больше больных с нестабильными повреждениями таза, которые раньше умирали на месте происшествия. Эта категория больных требует неотложного или срочного оперативного вмешательства [1]. Не является секретом, что применение погружных конструкций сопровождается дополнительной, под час весьма значительной, операционной травмой поэтому эти методики могут быть применены только после надежной стабилизации состояния пострадавшего. Учитывая техническую сложность выполнения хирургических доступов, определенный риск ятрогенного повреждения и объем дополнительной операционной травмы, в последние несколько лет мы отдаем предпочтение минимально агрессивным методам чрескостной фиксации отломков стержневыми аппаратами внешней фиксации.

Материал и методы. Под нашим наблюдением за период с 2007 по 2009 год находилось 74 пациента в возрасте от 19 до 68 лет с нестабильными повреждениями тазового кольца (тип В и С по классификации АООТА) [2, 4]. Из них 51 мужчина и 23 женщин. Нестабильные повреждения тазового кольца у пациентов находящихся под нашим наблюдением возникали вследствие высокоэнергетического механизма травмы, приводя к частичному (тип B), или полному (тип C) [2, 4], разрушению передних и задних элементов тазового кольца, включая крестцовые переломы и повреждения крестцово-подвздошного связочного комплекса. Стабильность травмированного тазового кольца мы оценивали основываясь на рентгенографических признаках, физикальных данных, и знании механизма травмы. Главным критерием тазовой стабильности мы считали целостность заднего тазового комплекса. Причинами травмы были, у 30% больных падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия у 70% пациентов.

Нами с 2007 года широко применяется методика фиксации костей таза стержневыми аппаратами внешней фиксации на базе деталей аппарата Илизарова. Фиксация стержневым аппаратом внешней фиксации как самостоятельный метод лечения была применена у всех 74 пострадавших с нестабильными повреждениями. Все пострадавшие были оперированы в срок от 1х до 14 суток с момента травмы. Все больные были мобилизованы в срок от 2х до 5х суток с момента операции. Срок фиксации отломков аппаратом в среднем колебался от 6 недель до 9 недель ± 4 дня.

Резьбовые наружные стержни вводились закрыто ручным способом, перпендикулярно передней трети гребня подвздошной кости и в надацетабулярную область, что соответствует зоне наибольшей костной массы, и тем самым обеспечивает стабильность фиксации. Так же в отдельных случаях дополнительно стержни вводились в лонные кости для увеличения степени стабильности фиксации.

Сначала производилась ручная репозиция отломков в аппарате внешней фиксации, причем стержни были использованы как рукоятки, дальнейшее устранение смещений производилось подтягиванием резьбовых стержней к опорной базе аппарата.

Результаты и обсуждение. .Применение стержневого аппарата позволило практически во всех наблюдениях произвести закрытую репозицию отломков и жесткую их фиксацию[1, 3]. Функциональные результаты были расценены как хорошие и отличные по окончании лечения у 69 больных, что составляет 93%.

Из осложнений в процессе лечения наблюдалось:

- ятрогенное повреждение мочевого пузыря-1случай,

- воспалительные явления мягких тканей области введения стержней–8 случаев, все воспалительные явления, были купированы.

- контрактуры тазобедренного сустава различной степени выраженности–4 случая.

Клинический пример № 1. Больной Ф. 38 лет слесарь. Травму получил в результате ДТП, являясь водителем мотоцикла 12.10.09. Диагноз при поступлении: разрыв лонного сочленения, двухстороннее повреждение крестцово–повздошных сочленений.

Оперирован в ургентном порядке 12.10.09 г. Закрытая репозиция, остеосинтез стержневым аппаратом.

В большинстве наших наблюдений репозиция переднего отдела таза приводила к восстановлению правильных анатомических взаимоотношений и в области повреждений его заднего полукольца. Таким образом, по нашему мнению в большинстве случаев оптимальная репозиция заднего отдела таза может быть достигнута за счет точного сопоставления повреждений его переднего отдела в аппарате внешней фиксации.

Клинический пример № 2. Больной П. 25 лет, травма бытовая в результате падения с высоты 6 метров 6.04.08 г. Диагноз при поступлении: закрытый оскольчатый перелом тела правой подвздошной кости со смещением отломков, закрытый оскольчатый перелом правой вертлужной впадины, центральный вывих правого бедра. Оперирован через 5 дней с момента травмы.

На наш взгляд внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами имеет неоспоримые преимущества, так числу его достоинств можно отнести малоинвазивность вмешательства, быстроту применения, стабильность фиксации, малое число осложнений. Важным моментом является возможность фиксации отломков таза в максимально ранние сроки, что является компонентом противошоковой терапии и так же позволяет быстро мобилизовать пострадавших [1, 3].

Выводы

Ранняя фиксация повреждений таза при помощи стержневых аппаратов, является оптимальным методом лечения и быстрой реабилитации пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца.

Малоинвазивность оперативного вмешательства позволяет проводить остеосинтез костей таза в максимально ранние сроки, что является эффективным противошоковым мероприятием.

Точная репозиция переднего отдела таза, с последующей фиксацией стержневым аппаратом, приводит к восстановлению правильных взаимоотношений и в задних отделах тазового кольца.