Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

Повреждения синовиальной оболочки коленного сустава, клиника и лечение

Авторы: Г. И. Герцен, А. В. Лесовой, С. И. Малохатько, С. В. Магеровский - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика, Киев, Украина

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Под наблюдением находилось 118 пациентов с посттравматическими изменениями синовиальной оболочки коленного сустава, в т. ч. с кровоизлияниями, разрывами, синовиитом, ворсинами, спайками. У таких пациентов при отсутствии специфической клинической симптоматики, неубедительных данных сонографии и МРТ важна диагносическая роль артроскопии. Комплексное лечение повреждений синовии включает консервативные и оперативные методы, а при импинджемент-синдроме с блоком сустава – парциальную артроскопическую резекцию ущемляющейся ткани.

Під наглядом знаходилось 118 пацієнтів з пост травматичними змінами синовіальної оболонки колінного суглобу, в т. ч. з крововиливами, розривами, синовіітом, ворсинами, спайками. У таких пацієнтів за відсутності специфічної клінічної симптоматики, непереконливих даних сонографії та МРТ важлива діагностична роль артроскопії Комплексне лікування пошкоджень синовії включає консервативні та оперативні методи, а при імпінджемент-синдромі – парціальну артроскопічну резекцію тканини, що защемляється.

Under a supervision there were 118 patients with the posttraumatic changes of synovium of knee-joint, including with hemorrages, ruptures, synovitis, villi, adhesions. For such patients in the absence of specific clinical symptomatology, unconvincing data of sonography and MRI the diagnostic role of arthroscopy is important. The holiatry of injuries of synovia includes conservative and operative methods, and with an impingement-syndrome with the block of joint – partial arthroscopic resection of the hurt fabric.

Ключевые слова

коленный сустав, синовиальная оболочка, артроскопия

колінний суглоб, синовіальна оболонка, артроскопія

knee-joint, synovium, arthroscopy

Синовиальная оболочка покрывая полость коленного сустава изнутри, податлива, образует множество складок, в т.ч. три постоянные – plicae suprapatelaris, infrapatelaris et mediopatelaris, и непостоянные складки. Поэтому при различных травматических повреждениях коленного сустава его синовиальная оболочка не может сохраняться постоянно интактной. Вместе с тем, в литературе практически отсутствуют тематические сведения, касающиеся нарушения функции коленного сустава вследствие повреждения его синовиальной оболочки. Имеющиеся немногочисленные публикации в литературе, относительно повреждений синовиальной оболочки коленного сустава не представляют собой комлексные исследования [1,3,4]. В клинической практике блок коленного сустава (импинджемент-синдром) чаще всего возникает при повреждениях менисков, его причиной также могут быть свободные костно-хрящевые тела, ущемленные участки крестообразных связок после их разрывов, реже встречается «циклоп-синдром» после пластики крестообразных связок, локальный пигментный вилюлезный синовиит [7, 8]. Однако с учетом анатомии синовиальной оболочки коленного сустава, наличии ее постоянных и непостоянных складок, реальной становиться травматизация и повреждение синовии. В литературе мы нашли несколько сообщений, посвещенных повреждениям синовиальной оболочки коленного сустава, возникающих при ротационных механизмах травмы и приводящих к острому импинджемент-синдрому [2,5,18]. С учетом изложенного мы сочли целесообразным выполнить настоящую работу.

Цель работы - исследовать характер повреждений синовиальной оболочки при травмах коленного сустава, повысить эффективность лечения.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 118 пациентов в возрасте 17 – 62 лет с травматическими повреждениями синовиальной оболочки коленного сустава, среди них женщин было 41, мужчин – 77. У большинства пациентов в анамнезе имела место непрямая травма коленного сустава, часто спортивная в виде насильственного разгибания, сгибания колена с элементами отведения, приведения, ротации голени (80 пациентов), реже встречалась прямая травма – ушиб, падение, удар по колену (38 пациентов). Пациентам наряду с традиционными клинико-рентгенологическими исследованиями выполнялись: сонография, МРТ, диагностическая и хирургическая артроскопия. У большинства пациентов с посттравматическими изменениями синовиальной оболочки наблюдалась симптоматика повреждения различных структур сустава, в т. ч. у 32 пациентов имели место повреждения менисков коленного сустава, у 27 – коллатеральных, крестообразных и поддерживающих надколенник связок, у 16 – суставного хряща, у 3 – вывихи надколенника (табл. 1).

Пациентам с повреждениями синовиальной оболочки коленного сустава проводилось комплексное консервативное либо оперативное лечение в зависимости от их характера, наличия сопутствующих повреждений.

Результаты и обсуждение

Как показали наши наблюдения диагностика травматических изменений синовиальной оболочки коленного сустава была сложной, поскольку отсутствовали специфические клинические симптомы. Клинически определялись синовиит, а также симптомы блокирования при ущемлении поврежденных участков синовии в суставе. При этом симптоматика блокирования движений, как правило, сопровождалась выраженным болевым синдромом, что находило свое объяснение в раздражении нервных волокон, имеющихся в синовии. Дополнительное обследование пациентов, включавшее сонографию, КТ, МРТ, как правило, не давало каких-либо убедительных и объективных данных изменения синовиальной оболочки коленного сустава. Последнее находит свое подтверждение и в работах других авторов [4,6,9]. Необходимо учитывать и то обстоятельство, что травматические изменения синовиальной оболочки часто наблюдаются при повреждении других структур, в т. ч. менисков, хряща, связок, для которых характерна своя клиническая симптоматика. В комплексном обследовании пациентов только диагностическая артроскопия позволяла наиболее объективно установить характер травматизации синовиальной оболочки коленного сустава, как и повреждения сопутствующих структур.

При дифференциальной диагностике, особенно хронической патологии, необходимо учитывать изменения синовиальной оболочки на почве ревматоидного полиартрита, а также артритов других этиологий, вилулезного синовиита, васкулитов, коллагенозов. В показаных случаях возникает необходимость консультаций со смежными специалистами – терапевтами, ревматологами, иммунологами.

В результате проведенных нами комплексных диагностических исследований, включавших артроскопию, свежие случаи травматизации синовиальной оболочки коленного сустава определялись в виде кровоизлияний (63 случая) либо разрывов (22 случая), застарелые – в виде синовиита (19 случаев), синовиальных ворсин (9 случаев), рубцовых спаек (5 случаев), что представлено в таблице 2.

Наблюдающиеся после травмы свежие кровоизлияния и разрывы синовиальной оболочки носили, как правило, ограниченный зоной повреждения характер и не распространялись на всю синовию. Как кровоизлияния, так и разрывы синовии преимущественно локализовались в верхнем завороте, в зоне связок, поддерживающих надколенник, медиопателярных и латеропателярных складок, медиальных и латеральных заворотах, в межмыщелковой области, вблизи передней крестообразной связки (табл.3). При этом из 22 пациентов (18,6%) с разрывами синовиальной оболочки у 4 пациентов (5,1%) имела место симптоматики импинджемент синдрома с блоком коленного сустава.

Лечение посттравматических изменений синовиальной оболочки коленного сустава зависело от давности, локализации, характера, клиники, наличия сопутствующих повреждений. Так при наличии последних выполнялись артроскопические или открытые вмешательства на менисках (артроскопическая парциальная резекция либо шов), связках (шов либо пластика), суставном хряще (артроскопический дебриджемент, индуктивная перфорация субхондральной кости).

Что касается лечения самих посттравматических изменений синовиальной оболочки, то, при наличии кровоизлияний, определявшихся у большинства пациентов, проводилось комплексное консервативное лечение, включавшее: ограничение нагрузки, пункцию сустава при напряженном синовиите либо гемартрозе, НПВП, иммобилизацию (эластическое бинтование, наколенник либо гипсовая шина), гипотермию в первый день и тепловые процедуры в последующие дни после травмы, ЛФК, массаж четырехглавой мышцы бедра, физиотерапию. При свежих либо застарелых повреждениях синовиальной оболочки коленного сустава, сопровождавшихся импинджемент синдромом, выполнялась артроскопическая парциальная резекция синовиальной оболочки, блокирующей функцию коленного сустава. Иллюстрацией является следующее клиническое наблюдение. Пациент 27 лет, 3 месяца назад, во время игры в футбол ротировал левую голень. После травмы клинически беспокоили боли в коленном суставе, ограничение разгибания в пределах 10-15º, зона медиальной щели коленного сустава была болезненной, определялись положительные симптомы повреждения медиального мениска, сустав был стабилен, без признаков синовиита. С диагнозом повреждение медиального мениска коленного сустава выполнена артроскопия. При этом целость менисков сохранена, над передней крестообразной связкой обнаружены рубцово-измененные участки разорванной синовиальной оболочки коленного сустава, ущемляющиеся при разгибании колена между ПКС и латеральным мыщелком бедренной кости. После артроскопической резекции разорванных участков синовиальной оболочки движения в коленном суставе стали безболезненными, на протяжении нескольких дней полностью восстановилось разгибание коленного сустава.

Результаты проведенных исследований дают основание для следующих выводов.

Выводы

Исследования показали, что из общего числа травматических изменений синовиальной оболочки коленного сустава кровоизлияния составили 53,4% случаев, разрывы – 18,6%, синовииты – 16%, ворсины – 7,6%, рубцовые спайки – 4,3%. Свежими были кровоизлияния и разрывы синовии, застарелыми – синовииты, ворсины, рубцовые спайки.
Диагностика травматических повреждений синовиальной оболочки коленного сустава сложна в связи с отсутствием специфических клинических симптомов, недостаточной информативности рентгенографии, сонографии, МРТ что обуславливает необходимость в комплексе обследования пациентов применение артроскопии, а при показаниях осмотр смежных специалистов.
В лечении травматических повреждений синовиальной оболочки коленного сустава в зависимости от локализации и характера повреждения эффективны консервативные либо оперативные методы. При импинджемент синдроме, вызванном разрывами синовии, показана артроскопическая резекция ущемляющейся ткани, что способствует быстрой реабилитации пациентов.

Список литературы

Герцен Г. И., Белоножкин Г. Г., Магеровский С. В. Повреждение суставного хряща коленного сустава и артроскопия// Вісник морської медицини. – 2009. - №2. – с. 16-19
Зазирный И. М., Ковальчук В. Н., Евсеенко В. Г. Лечение локальных дефектов хряща у больных среднего и пожилого возраста// Літопис травматології та ортопедії. – 2008. - №1-2. – с. 129-133.
Клепач М. С., Семенів І. П., Юрійчук Л. М., Баран А. І. Артроскопічна діагностика та лікування хворих із пошкодженнями і захворюваннями колінного суглоба// Спортивна медицина. – 2007. - № 3. – с. 13-16.
Трофимова Т. Н., Карпенко А. К. МРТ-диагностика травмы коленного сустава. Санкт-Петербург, 2006. – Издательский дом СПбМАПО, 151 с.
Davies A. M., Cassar V. N. Pullicino. Imaging of the knee// Springer. – 2002. – 342 p.
De Friend D. E., Schranz P. J., Silver D. A. Ultrasound – guided aspiration of posterior cruciate ligament ganglion cysts// Skeletal Radiol. – 2001. – Vol. 30. – p. 411-414.
Delince P., Krallis P., Descamps P. Y., Fabeck L., Hardy D. Different aspects of the cyclops lenon following anterior cruciate ligament reconstruction: a multifactorial etiopathogenesis// Arthroscopy. – 1998. - № 14. – p. 869-876
Froscr K. H., Fuchs M., Stürmer K. M. Synoviaimpingement nach Kniegelenkdistorsion// Arthroskopie. – 2000. – vol. 13. - № 1-2. – p. 69-71.
Lee S. H., Petersilge C. A., Trudell D. J., Haghighi P., Resnick D. L. Extrasinovial spaces of the cruciate ligament: anatomy, MR imaging, and diagnostic implication// American Journal of Roentgenology. – 1996. – vol. 166. – p. 1433-1437
Strobel M. Bewegungs einschraenkung und vernarbungen in: Strobel M. (Hrsg) Arthroskopische chirurgie. Springer, Berlin, Heidelberg, New York. – 278 p.