Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

Повреждения области таза являются одним из наиболее тяжелых видов травм опорно-двигательного аппарата. Возникновение в результате травмы параоссальных и межмышечных гематом приводят к развитию большого числа осложнений, что делает актуальной проблему диагностики и лечения повреждений мягких тканей этой области [1-3]. В литературе представлены единичные работы, посвященные вопросам открытых повреждений таза, механогенеза повреждений мягкотканых структур тазового участка, достаточно редким поздним осложнениям массивных разбитых и отслоенных мягких тканей – формированию сером [4,5]. Практически не изучены вопросы взаимосвязи между объемом повреждений мягких тканей и гомеостатическими нарушениями у пострадавших с травмой таза.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей процессов метаболизма в зависимости от объема посттравматической гематомы у пострадавших с травмой таза.

Материал и методы

За период 2002-2009 гг. Проведено обследование 48 больных, находившихся на лечении в ОКТБ-ДНИИТО г. Донецка с закрытыми переломами костей таза и повреждениями мягких тканей разной степени выраженности. В 55,2% случаев травмы были получены в результате ДТП, в 26,3% - на производстве и в 18,5% - в быту при падении с высоты.

Чаще всего механизмом травмы являлся прямой или касательный удар сзади в область таза, по ягодичной области и области крестца, отмеченный у 63% больных. Исходя из наших наблюдений, происходило формирование гематом, различающихся как по уровню локализации: подкожная, подфасциальная, межмышечная, параоссальная, так и по топографическому признаку. Были отмечены такие повреждения как сдавление, растяжение мягких тканей, травматическая отслойка кожи с клетчаткой, раздавливание мягких тканей. При наличии повреждения мышцы это приводило к образованию полости гематомы, окруженной отслоенной подкожно-жировой клетчаткой, и несущей угрозу возникновения серомы или нагноения. У пострадавших была проведена оценка повреждений мягких тканей с помощью методов ультразвукового исследования. Это позволило выделить следующие группы больных: I - пострадавшие, у которых наблюдалась подкожная и межмышечная гематома размером 3-6 см – 24 пациента, II - пострадавшие, у которых отмечалась подкожная, межмышечная и параоссальная гематома размером 7-9 см - 12 пациентов, III - пострадавшие, размер гематомы которых составил 10 и более см - 12 пациентов.

В соответствии со степенью повреждения мягких тканей пострадавшим I и II групп проводилось лечение, направленное на стабилизацию костных структур, а также минимальное инвазивное лечение мягких тканей - пункционная аспирация гематом, промывание области гематомы антисептиком и местная склерозирующая терапия. В отличие от этого, у пострадавших III группы проводилось оперативное лечение – вскрытие полости гематомы с последующим удалением содержимого, проведением местной склерозирующей терапии, дренированием, наложением «якорных» швов в остром периоде травмы одновременно с осуществлением внеочагового остеосинтеза нестабильного перелома костей таза и дренированием гематомы.

Лабораторное обследование больных проводилось в 1-е, 7-е и 14-е сутки после травмы и предусматривало исследование содержания в сыворотке крови белков и продуктов их обмена, глюкозы, липидов и продуктов и пероксидации, а также активности креатинкиназы, трансаминаз, фосфатаз и лизосомальных ферментов. Биохимические исследования выполнялись с помощью биохимического анализатора Kone Progress Plus.

Результаты лабораторных исследований обработаны методами вариационной статистики с помощью пакета программ Statistic for Windows .

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ показателей обмена белков у пострадавших с различным объемом посттравматической гематомы позволил установить, что у всех больных в 1-е сутки имела место гипопротеинемия и гипоальбуминемия, что характерно для острого периода травмы (табл.1). При этом у пострадавших с объемом гематомы 10 см и более данные показатели были достоверно ниже, чем у больных с меньшим объемом гематомы.

Нами установлено, что у всех пострадавших в остром периоде травмы содержание мочевины в сыворотке крови было выше, чем в контроле. Но у больных с гематомой от 6см и более (I и II группы) данный показатель был достоверно выше, чем у больных с гематомой меньших размеров.

Содержание мочевой кислоты было повышенным относительно контроля только в сыворотке крови пострадавших с гематомой свыше 10 см.

В 1-е сутки после травмы у пострадавших II и III групп отмечался повышенный уровень креатинина в сыворотке крови, что в целом свидетельствовало о дисфункции почек.

Неспецифической реакцией на травму у пострадавших всех выделенных групп явилось повышение содержания в сыворотке крови глобулинов класса альфа, что оценивалось как реакция организма, обусловленная развитием воспалительных процессов. Следует отметить, что для больных с объемом гематомы свыше 10 см концентрация в сыворотке крови глобулинов класса альфа была достоверно выше, чем у больных с объемом гематомы до 6 см (табл.1).

В период 7 суток у пострадавших II и III групп на фоне гипоальбуминемии отмечалось достоверное повышение в сыворотке крови общего белка в сравнении с 1–ми сутками после травмы. Содержание мочевины в сыворотке крови больных с гематомами до 10 см имело тенденцию к нормализации, тогда как у больных с большим объемом гематомы отмечалось повышение данного показателя, что свидетельствовало о выраженной дисфункции почек. Это подтверждалось и повышенными показателями креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови пострадавших III группы. 

Содержание в сыворотке крови α1- глобулинов у пострадавших I группы нормализовалось, тогда как у больных II и III групп оставалось повышенным, что свидетельствовало о пролонгированной воспалительной реакции. Повышенными оставались и показатели α2-глобулинов, особенно у пострадавших 3-й группы.

К 14 суткам после травмы у пострадавших всех выделенных групп содержание в сыворотке крови общего белка и альбуминов, а также мочевины, мочевой кислоты и креатинина существенно не отличалось от контроля. Содержание глобулинов класса альфа также соответствовало контролю, что в целом свидетельствовало о купировании воспалительных процессов и нормализации содержания белков и продуктов их обмена в сыворотке крови пострадавших.

Известно, что в метаболизме белков определенная роль принадлежит активности аминотрансфераз. Нами установлено, что в остром периоде травмы у всех пострадавших АСТ-азная и АЛТ-азная активности в сыворотке крови существенно превышали контроль (табл.2). В то же время достоверное повышение ГГТ-азной активности было выявлено только у пострадавших III группы. Следует отметить, что отмечалась прямая зависимость между объемом гематомы и АСТ-азной и АЛТ-азной активностью в сыворотке крови.

В период 7 суток у пострадавших I и II групп АСТ-азная и АЛТ-азная активности в сыворотке крови достоверно снижались по отношению к 1-м суткам после травмы. Напротив, у пострадавших с объемом гематомы более 10 см активность данных ферментов не только не снижалась, но и имела тенденцию к повышению. 

В период 14 суток после травмы активность аминотрансфераз в сыворотке крови пострадавших существенно не отличалась от контроля.

Исследование в остром периоде травмы у пострадавших показателей углеводного обмена позволило установить повышенное содержания глюкозы в сыворотке крови по отношению к контролю. Наиболее выраженная толерантность к глюкозе отмечалась у пострадавших с объемом гематомы более 10 см. Гипергликемия у пострадавших сочеталась с высокой лактатдегидрогеназной и амилазной активностью в сыворотке крови. Установлено, что степень повышения уровня глюкозы и активности лактатдегидрогеназы и амилазы в сыворотке крови прямо зависело от объема гематомы (табл.3).

В период 7 суток после травмы содержание глюкозы в сыворотке крови пострадавших достоверно снижалось в сравнении с 1-ми сутками. При этом лактатдегидрогеназная и амилазная активности в сыворотке крови существенно не отличалась от показателей острого периода травмы, что свидетельствовало о дисфункции печени и поджелудочной железы.

В период 14 суток после травмы у пострадавших на фоне нормальных показателей содержания глюкозы в сыворотке крови отмечались повышенные по отношению к контролю показатели активности лактатдегидрогеназы и амилазы в сыворотке крови.

Исследование содержания липидов и продуктов их пероксидации в сыворотке крови пострадавших позволило установить, что в остром периоде травмы содержание холестерина достоверно снижается по отношению к контролю. Наиболее низкие показатели холестерина имели место у пострадавших с гематомой более 10 см. Гипохолестеринемия у пострадавших сочеталась с повышением в сыворотке крови триглицеридов, что по данным литературы может быть обусловлено снижением активности липопротеинлипазы. Установлено, что у пострадавших III группы уровень триглицеридов в сыворотке крови был достоверно выше, чем у больных I и III групп. Активность диеновых коньюгатов жирных кислот в сыворотке крови пострадавших превышала контроль и не зависела от размеров гематомы (табл. 4).

В период 7 суток после травмы у пострадавших с гематомой до 6 см уровень холестерина был ниже контроля, тогда как у больных с большим размером гематомы показатели холестерина повысились до уровня контроля. Содержание триглицеридов в сыворотке крови был таким же, как в остром периоде травмы, что свидетельствовало об интенсивном процессе мобилизации липидов в связи с воспалительным процессом. Активность диеновых коньюгатов жирных кислот также превышала контроль. Следует отметить, что нормализация холестерина у пострадавших II и III групп была обусловлена более интенсивной консервативной терапией повреждений мягких тканей, направленной на профилактику развития нагноений. Тот факт, что в период 7 суток показатели липидного обмена у больных I группы остаются на уровне 1-х суток после травмы свидетельствует о том, что профилактика нагноений гематом должна проводиться, независимо от ее размеров.

В период 14 суток после травмы содержание холестерина и триглицеридов в сыворотке крови пострадавших всех выделенных групп не имело различий с контролем, что свидетельствовало о нормализации обмена липидов. Исключение составила III группа пострадавших, где сохранялись активные процессы пероксидации липидов, обусловленные наличием воспалительного процесса в области гематомы.

Таким образом, особенности изменений содержания белков и продуктов их обмена в сыворотке крови пострадавших определялись не только травмой костей таза, но и объемом гематомы. В частности, у пострадавших с гематомой более 10 см процессы катаболизма белков, продукция острофазовых белков и активность трансаминаз были более выражены, чем у пострадавших с объемом гематомы до 10 см.

Установлено, что объем гематомы прямо коррелировал со степенью толерантности к глюкозе и лактатдегирогеназной и амилазной активностями сыворотки крови, как в остром, так и раннем периодах после травмы.

Травма таза сама по себе обусловливает мобилизацию триглицеридов и снижение уровня холестерина в сыворотке крови и активацию процессов перекисного окисления липидов, но наличие гематомы и ее размеры усугубляют изменения в обмене липидов, повышая риск развития осложнений воспалительного характера.

Выводы

1. Степень повреждения мягких тканей оказывают существенное влияние на процессы метаболизма пострадавших с травмой таза вследствие более выраженных воспалительных реакций. Продукция острофазовых белков, гипопротеинемия, урогенез, активность переаминирования аминокислот, гипергликемия, гипохолестеринемия и процессы пероксидации липидов прямо коррелируют с объемом гематомы.

2. У пострадавших с травмой таза консервативное лечение и профилактику осложнений воспалительного характера необходимо проводить вне зависимости от объем гематом и выраженности мягкотканого компонента повреждения.