Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

Лікування рецидивів зміщення переломів дистального метаепіфіза променевої кістки (ДМЕПК) – одна з довічних проблем ортопедії. Точних даних про показники травматизму, пов’язаних з цими переломами, в Україні не має. При аналізі віддалених результатів їх консервативного лікування виявляється вагома (до 5%) частка незадовільних результатів. Хворі назавжди залишаються із деформацією зап’ястка, болючим та нестабільним кистьовим суглобом [1]. Згідно аналізу недавніх публікацій інтерес до проблеми хірургічного лікування переломів ДМЕПК не вщухає, розробляються нові фіксатори, хірургічні доступи, розширюються покази до хірургічного лікування. Проте і класичні, традиційні методи хірургічної стабілізації кісткових уламків ДМЕПК (спиці, АЗФ, неспеціалізовані пластини та гвинти) широко застосовуються вітчизняними травматологами, та дозволяють у низці випадків досягнути добрих анатомічних та функціональних результатів [2,4].

Мета на основі порівняння анатомічних та функціональних результатів лікування визначити найбільш ефективні методи хірургічного лікування хворих із переломами ДМЕПК із тими чи іншими видами зміщень.

Матеріал та методи

Для аналізу основних показників травматизму пов’язаного із переломами ДМЕПК нами було проведено кількісний аналіз 5000 поточних звернень у один з київських міських травмпунктів протягом року. Визначали частку переломів ДМЕПК, та рівень нестабільних переломів - багатоуламкових, внутрішньосуглобових та зі значним зміщенням. Проаналізовано ранні і віддалені результати хірургічного лікування 67 хворих із переломами ДМЕПК, віком від 17 до 72 років, розподіл між чоловіками і жінками - 3327. Всі хворі мали рецидив значного зміщення перелому після однократної кваліфікованої ручної репозиції із фіксацією гіпсовою пов’язкою. 7 хворим провели фіксацію переломів спицями, 16 – спицевими та спице-стрижневими АЗФ у вигляді закритої репозиції та дозованої простої дистракції, 14 фіксацію традиційними металоконструкціями - пластинами через тильні або долонні доступи із використанням звичайних малих та великих кортикальних гвинтів, та 30 хворим – спеціалізованими тонкопрофільними попередньо вигнутими металоконструкціями із кутовою стабільністю гвинтів та використанням долонного доступу для фіксації перелому, та, за необхідності, тильного – для артротомії, анатомічної внутрішньосуглобової репозиції, кісткової пластики, а у разі необхідності – накладання інтраопераційного дистрактора.

Для оцінки результатів репозиції використовували рентгенметричні показники долонного нахилу, променевої інклінації (визначеної за методом Di Benedetto [3]), вкорочення променевої кістки та величина суглобової «сходинки» при внутрішньо суглобових переломах. Визначалась ступінь корекції при різних зміщеннях по кожному з показників. 

Якісні показники репозиції визначали за наступними принципами: характеристика відмінно - відповідала ідеальній репозиції, добре – наближену до фізіологічної, задовільна – у межах допустимих зміщень, незадовільна – залишкові грубі зміщення. Так як напрямки зміщення при корекції долонного нахилу мають як від’ємні (перелом Колеса), так і додатні (перелом Смітта) показники, то при кількісній оцінці подані градуси залишкової, неповної корекції цього показника у абсолютних значеннях.

Відстеженню підлягали ранні (5-7 тиж.) та віддалені (1,5 роки і більше) функціональні результати, оцінені за шкалою Mayo Wrist Score та DASH score. Перша шкала характеризує об’єктивний стан функції кистьового суглоба, друга - здебільшого характеризують суб’єктивне відчуття пацієнтом дефіциту функції верхньої кінцівки.

Результати та обговорення

Серед проведеного нами ретроспективно аналізу 5000 поточних звернень в один з київських міських травмпунктів виявлено 384 (7,67%) хворих із закритою травмою кистьового суглоба, 244 (4,88%) мали переломи дистального метапіфізу променевої кістки (рис 3.1). Середній вік пацієнтів з переломами складав 56,1+11.3 роки. Максимум захворюваності (травматизму) дещо відрізнявся і припадав на 55-65 роки (рис 1), - для чоловіків – 55-60 років, а для жінок 60-65 років.

Більше половини (53,3%) з цих 244 хворих мали значні зміщення, що потребували репозиції, а у 60 (24,6%) з них виявлено тяжкі внутрішньосуглобові переломи ДМЕПК із значним зміщенням фрагментів, які потенційно є нестабільними (рис 2).

Після рецидиву зміщення, що сталося після однократної кваліфікованої ручної репозиції із фіксацією у адекватній гіпсовій пов’язці, подальші спроби закритої репозиції вважали недоцільними, і хворому пропонувалось хірургічне лікування. 

Результати хірургічного лікування. Рентгенометричні результати репозиції були оцінені по наявності залишкових зміщень по кожному з 4х рентгенметричних параметрів.

Аналіз результатів лікування при фіксації спицями, як зазначалось, провели у 7 пацієнтів. У 2-х хворих було застосовано трансфокальну фіксацію переломів ДМЕПК за Капанджі, у 4-х – класичну діафіксацію спицями та у однієї пацієнтки – позавогнищеву фіксацію ДМЕПК до ліктьової кістки Дані результатів репозиції та утримання уламків цим метотодом представлені в таблиці 1.

В цілому, за якісними та кількісними оцінками, рентгенометричні результати методу слід оцінити як задовільні і добрі. Недоліком фіксації є вочевидь недостатнє відновлення структури метаепіфіза по довжині та недостатня корекція кута долонного нахилу ДМЕПК.

Оцінено результати фіксації нестабільних переломів ДМЕПК в АЗФ у 16 пацієнтів. 

У 14-ти хворих було застосовано спицевий АЗФ, у 2-х – комбінований спице-стрижневий апарат, інтраопераційно здійснювали дистракцію, апарат витримували до моменту формування ознак первинного зрощення та проводили його демонтаж із накладанням гіпсової пов’язки на 7-14 діб. Після остаточної констатації зрощення променевої кістки приступали до реабілітації кінцівки. Під час фіксації в апараті хворих заохочували до користування фіксованої кисті з елементами самообслуговування, призначали неінтенсивну гімнастику пальців кисті в об’ємі дозованих безболісних рухів.

Рентген-анатомічні результати оцінювали за стандартною схемою, відстежуючи 4 основних показника цілісності ДМЕПК. Ступінь залишкового зміщення по кожному з типів деформації наведена у таблиці 2 нижче.

В цілому репозиційні властивості дистракційного методу в АЗФ слід визнати посередніми. При простій дистракції погано усувались показники зміненого долонного нахилу ДМЕПК та внутрішньосуглобові зміщення.

При дистракції, з тих чи інших причин, існувала тенденція до поганої корекції розгинальних деформацій ДМЕПК. І хоча при значних, багатоуламкових переломах ДМЕПК дистракційним методом усувались грубі зміщення, проте залишкові внутрішньосуглобові сходинки були досить значимими. Особливо це стосувалось випадків із поперечним розташуванням лінії зламу, у сагітальній площині, або наявності проміжного суглобового уламка. Ці зміщення скоріше за все, важко керуються репозиційними механізмами лігаментотаксису.

Незважаючи на вищезазначене, при дистракції в АЗФ добре усувалось післятравматичне вкорочення ДМЕПК та порушена променева інклінація, навіть при тяжких переломах, коли кількість уламків ДМЕПК сягала 6 і більше, та була присутня значна імпресія кісткової тканини.

Оцінюючи процес лікування, слід зазначити, що післяопераційний період та реабілітацію пацієнти переносили відносно тяжко. Хворі мали скарги на громіздкість апаратів зовнішньої фіксації, незручності при користуванні одягом, виконанні гігієнічних процедур, пересуванні у громадському транспорті. Призначені післяопераційні рухи виконували неохоче, лише під впливом наполегливих рекомендацій з боку медперсоналу. Досить тривалий час після операції, до 3-5 тижнів утримувався набряк тильної поверхні кисті і пальців. Реабілітація контрактур кистьового суглоба та суглобів пальців кисті після консолідації ДМЕПК затягувалась на тижні, а іноді місяці.

Стабільно-функціональний остеосинтез традиційними методами. Дану групу для аналізу сформовано з 14 хворих, яким проведено фіксацію переломів ДМЕПК із застосуванням традиційних металоконструкцій АО, розроблених у 60-80 роки – прямі, Т-та Г- подібні пластинки і малі та великі кортикальні гвинти, які широко розповсюджені в спеціалізованих відділеннях України. Для хірургічного лікування використовували як долонний так і тильний доступи.

При тильному доступі щільна адаптація та встановлення Т- або Г-подібної металоконструкції вимагали резекції лістерівського горбка, складного вигинання елементів металоконструкції по специфічній конфігурації тильної поверхні ДМЕПК. Особливості фіксаторів та спроба проведення дистальних гвинтів через неушкоджені навколосуглобові частини дистальних фрагментів ДМЕПК обумовлювали вистояння заднього краю фіксатора дистальніше тильного контуру суглобової поверхні кистьового суглоба, що ускладнювало реабілітацію розгинальних рухів кистьового суглоба. Слід зазначити, що масив м’яких тканин над тильними відділами ДМЕПК тканин досить невеликий і сповнений щільно розташованими, функціонально важливими і надзвичайно рухомими структурами – сухожилками розгиначами кисті і пальців. Це відображалось розвитком реактивного теносиновіїту у частини наших хворих, частковими рубцевими блоками сухожилків розгиначів різного ступеню вираженості, обмеженням активного та пасивного розгинання кисті і пальців, що потребувало видалення металоконструкцій та мобілізуючих операцій. Донно встановлені конструкції чудово утримували переломи із тенденцією до долонного зміщення (Смітта, Бартона), проте переломи Колеса фіксувались незадовільно, із розвитком рецидиву зміщення. В цілому результати відновлення анатомії ДМЕПК представлені в таблиці 3.

В цілому, за відновленням структури ДМЕПК цей метод слід визнати досить добрим, проте він припускає високий рівень втрати стабільності після фіксації. У 4-х з 14 пацієнтів (28,6%) виникла втрата фіксації та міграція гвинтів, які фіксують дистальні уламки ДМЕПК, з втратою показників долонного нахилу та променевої інклінації.

Фіксація нестабільних переломів за сучасними технологіями передбачала застосування спеціалізованих для МОС ДМЕПК тонкопрофільних фіксаційних металоконструкцій із кутовою стабільністю гвинтів, у разі потреби - використання комбінованих хірургічних доступів, а при необхідності складної репозиції - інтраопераційного дистрактору.

При багатоуламкових переломах із розгинальним механізмом травми, що своєю лінією проходили через суглобову поверхню і потребували внутрішньосуглобової репозиції (рис. 3) здійснити тильний доступ, через економну артротомію проводили ad oculus репозицію та провізорну фіксацію спицями. Після чого проводили фіксацію уламків спеціалізованою конструкцією через долонний доступ та видалити непотрібні спиці.

Прецизійність репозиції підтверджується мінімальними показниками остаточних зміщень по основним кількісним показникам (табл.4).

Серед проаналізованих методик хірургічного лікування, остання виявила найкращі показники анатомічного та функціонального відновлення ушкодженої кисті рис 4.

В процесі післяопераційного лікування хворі не мали значних скарг на обмеження функції кінцівки, вільно користувались одягом, посудом, авторучкою, мали можливість керувати автомобілем. Особи інтелектуальної праці при бажанні повертались до роботи на 5-10 день після операції.

При порівнянні результатів лікування за різними хірургічними методиками, достовірними (р<0,05) виявилось значне зменшення дефіциту функції верхньої кінцівки, оціненого за шкалою DASH, при застосуванні сучасних методів лікування у ранній післяопераційний період у порівнянні з будь якою іншою методикою. При оцінці віддалених результатів, сучасні методики виявили помітну ефективність при відстеженні за школою Mayo Wrist Score, яка достовірно відрізнялась у порівнянні з іншими хірургічними методиками, оціненими по цій шкалі.

Висновки

Таким чином, підсумовуючи аналіз результатів хірургічного лікування, слід зазначити, що ефективність застосування різних методів фіксації нерівномірна за своїми лікувальними властивостями. Незважаючи на малоінвазивність, методи фіксації спицями та АЗФ не забезпечують комфортних умов лікування та доброго відновлення рентгенометричних показників ДМЕПК. Віддалені результати лікування цими методами слід вважати досить прийнятними. Ці методи можуть стати незамінними у разі значного, багатоуламкового руйнування ДМЕПК, а також у низці клінічних ситуацій, коли внутрішній остеосинтез протипоказаний. Застосування внутрішнього остеосинтезу традиційними конструкціями має посередні репозиційні властивості та низькі функціональні показники кінцівки у ранні терміни після операції. При більшості нестабільних переломів такий остеосинтез не може бути виконаний як стабільно-функціональний, тому повинен використовуватись диференційовано. Метод остеосинтезу, що передбачає застосування спеціалізованих для МОС ДМЕПК тонкопрофільних фіксаційних металоконструкцій із кутовою стабільністю гвинтів, у разі потреби - використання комбінованих хірургічних доступів, та інтраопераційного дистрактору, забезпечує відмінну репозицію уламків, комфортне лікування, швидке і повноцінне відновлення функції кисті.