Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием стал «золотым стандартом» при лечении диафизарных переломов большеберцовой кости [1]. Однако при лечении переломов проксимальной трети большеберцовой кости этот метод имеет ограниченное применение из-за высокой встречаемости плохих результатов [2].

Основными проблемами закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах этой локализации являются неустраненные и даже усугубившиеся смещения – вальгусное и антекурвационное, кроме того, типичным является смещение периферического отломка по ширине кзади.

Для преодоления этих трудностей были предложены такие приемы, как остеосинтез при разогнутом коленном суставе [3], предварительный накостный остеосинтез с монокортикальными винтами [4]. Эти приемы позволяют достичь анатомической репозиции, однако требуют либо артротомии коленного сустава, либо открытой репозиции, что увеличивает инвазивность операции. Использование отклоняющих (Poller) винтов [5] увеличивает трудоемкость операции, кроме того, при чрезмерно агрессивном введении винта возможно заклинивание стержня, которое может привести к раскалыванию фрагмента. Предложенный способ репозиции и фиксации отломков при помощи винтов, блокирующихся за счет резьбовых отверстий в штифте [6], все-таки требует дополнительного применения либо репозиционных щипцов, либо блокирующих винтов. Применение костных дистракторов для предварительной репозиции представляется перспективным [7], однако предложенные для этой цели стержневые монолатеральные фиксаторы АО не позволяют во всех случаях добиться полного устранения смещений, особенно при несвежих повреждениях.

Материал и методы

В УНИИТО с 2002 по 2008 г.г. методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием оперировано 55 человек с 58 повреждениями проксимального отдела большеберцовой кости, из них 46 переломов и 12 псевдоартрозов метафизарной и метадиафизарной локализации. По классификации АО/ASIF переломы распределились следующим образом: 41А – 3/46, 41С – 3/46, 42А – 7/46, 42В – 10/46, 42(С) – 23/46. В четырех случаях имелись открытые, в 18 случаях из 46 – сегментарные переломы. Сроки операции при переломах от семи до 21 дня после травмы. Операции выполнялись по оригинальной методике, разработанной в клинике УНИИТО [8], на рентгенонегативном столе. Репозиция осуществлялась посредством спицевого дистрактора на основе аппарата Илизарова, состоящего из двух полуколец, соединенных телескопическими стержнями. Спицы проводили во фронтальной плоскости через дистальный и проксимальный метафизы. Для предотвращения запрокидывания проксимального отломка кпереди при сгибании в коленном суставе через передний отдел центрального отломка, максимально близко к месту перелома, проводилась дополнительная спица и еще при разогнутом коленном суставе, после натяжения фиксировалась в к проксимальному кольцу с помощью кронштейнов. Затем конечности придавалось положение сгибания в коленном суставе, которое фиксировали с помощью прикрепленных к дистрактору П-образной опоры из двух телескопических стержней и планки.

Для предотвращения смещений при введении стержня в центральный отломок проводились отклоняющие спицы: для устранения заднего смещения дистального отломка – спица во фронтальной плоскости, отклоняющая гвоздь к передней стенке, для устранения вальгусной установки – 2 спицы в сагиттальной плоскости (наиболее проксимальная спица, предотвращает медиальное смещение гвоздя в точке входа, дистальная спица отклоняет гвоздь к медиальной стенке) (рис.2).

Интрамедуллярная фиксация выполнялась с помощью бесканального титанового гвоздя MetaDiaFix-T [9] с проксимальным блокированием в 2-х взаимно перпендикулярных плоскостях, в двух случаях использовался гвоздь Expert (Synthes).

Результаты и обсуждение

Сращение после первичного остеосинтеза достигнуто в 56 случаях из 58 (96,5%). Полное устранение осевых смещений достигнуто в 52 случаях из 58 (90%).

На начальном этапе работы в 6 случаях (10%) наблюдались угловые деформации более 5 градусов. Из них в 2 случаях наблюдались остаточные деформации после операции и в 4 случаях вторичные смещения, появившиеся в послеоперационном периоде.

Причинами появления деформации в результате операции являлось в одном случае неиспользование отклоняющих спиц. В другом случае имелся слишком короткий проксимальный фрагмент, не позволяющий ввести необходимое количество запирающих винтов. Наступление смещения в послеоперационном периоде связано с потерей фиксации во всех четырех случаях из-за недостаточного количества (1-2) запирающих винтов в коротком центральном отломке. Из них в трех случаях отмечалось и плохое качество кости (остеопороза).

 Во всех 6 случаях угловых деформаций был выполнен реостеосинтез с коррекцией положения отломков. Устранение смещений достигнуто во всех случаях.

У трех пациентов (5%) наблюдалось глубокое нагноение. В двух случаях оно развилось на фоне псевдоартрозов большеберцовой кости, синтезированных ранее пластиной и аппаратом внешней фиксации, в одном случае как раневое осложнение открытого перелома. В этих случаях использованы спейсеры из костного цемента с ванкомицином и временная фиксация аппаратом, с последующим реостеосинтезом блокированными стержнями (2/3), либо реостеосинтез стержнем с антибактериальным цементым покрытием (1/3). Во всех случаях достигнуто сращение и купирование гнойного процесса.

Клинический пример.

Мужчина 44 лет госпитализирован по поводу перелома проксимального эпиметадиафиза левой большеберцовой кости – 41C2.1(1) по классификации OTA/AO. Поскольку внутрисуставное повреждение расценено как раскалывание без импрессии, было решено предпринять закрытую репозицию с применением приемов чрескостного остеоинтеза, с фиксацией интрамедуллярным стержнем. Поскольку короткий проксимальный отломок еще и фрагментирован, необходим стержень с возможностью введения множественных винтов в разных плоскостях.

28.12.2007 выполнен закрытый интрамедуллярный остеосинтез левой большеберцовой кости стержнем Expert (Synthes). Результат операции показывает (рис.4). Несмотря на медиальную точку введения, удалось избежать вальгусной деформации благодаря использованию дистрактора, удерживавшего отломки в правильном положении до запирания стержня. Послеоперационное течение гладкое. С первых дней начаты движения в коленном и голеностопном суставах. Учитывая внутрисуставное распространение линий излома, нагрузка на ногу была ограничена до двух месяцев после остеосинтеза. К трем месяцам пациент был способен полностью нагружать конечность. Функциональный статус и ретнгенограммы в этот срок показывает рис.5. К полугоду отмечено полное восстановление амплитуды движений и сращение перелома (рис.6).

Выводы

1. Достигнутые результаты свидетельствуют о высокой эффективности представленной технологии в лечении переломов проксимального отдела большеберцовой кости.
2. Предлагаемая техника закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с использованием спицевых дистракторов обеспечивает управление положением отломков в трех плоскостях, позволяя успешно выполнять интрамедуллярный остеосинтез при переломах, локализующихся в зоне от верхней трети диафиза до проксимального эпиметафиза большеберцовой кости.
3. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием в описанном модификации может быть методом выбора при лечении пациентов с высокими переломами большеберцовой кости вследствие своей минимальной инвазивности, что обеспечивает оптимальные возможности раннего восстановления, приводит к высоким функциональным результатам как при переломах верхней трети диафиза большеберцовой кости, так и при переломах проксимального метафиза.