Журнал «Травма» Том 11, №4, 2010

Традиционно при назначении физиотерапии больным остеохондрозом основное внимание уделяется воздействию на ведущие клинические проявления заболевания и наиболее значимые механизмы их развития [1,2]. В то же время, эффективность лечения в значительной мере обусловлена возможностью влияния на саногенетические механизмы защиты, взаимодействие и взаимообусловленность которых обеспечивают восстановление и поддержание динамического гомеостаза [3].

Вегетативная нервная система (ВНС) является одной из важнейших стресс- реализующих систем организма, в то же время восстановление ее равновесия играет важную роль в активации стресс- лимитирующих систем и способствует мобилизации механизмов саногенеза [4].

В этой связи, целью исследования явилась разработка системы выбора наиболее эффективных методов физиотерапии больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза (ПОХ) в стадии обострения на основании изучения особенностей их влияния на функциональное состояние ВНС.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 373 больных с рефлекторными синдромами ПОХ, проходивших лечение в неврологических и физиотерапевтическом отделениях Центральной клинической больницы Укрзализныци. Возраст больных составлял от 23 до 62 лет (63% - 41-50 лет), 68% из них были мужчины, 32% - женщины. Длительность заболевания составляла до 5 лет – у 46% больных, 5-10 лет – у 23%, у остальных наблюдаемых – более 15 лет. При рентгенологическом (у 38% больных с использованием компьютерной томографии) исследовании был установлен диагноз ПОХ с поражением сегментов L5-S1 у 53%, L4-L5 у 36% больных, лишь в 11% случаев отмечались изменения вышераспо-ложенных позвоночно-двигательных сегментов. Для 35% было характерно поражение одновременно нескольких сегментов позвоночника. Сужение межпозвонковых промежутков наблюдалось у 28%, гиперлордоз – у 14% и уплощение его – у 21% обследованных, сколиоз – у 46%, склероз замыкательных пластинок – у 51% больных, наличие остеофитов определялось у 46% пациентов. Циркулярная протрузия дисков 2-6 мм диагностирована у 32% обследованных.

При неврологическом обследовании лишь у 6% больных был установлен поясничный рефлекторный синдром, у всех остальных имели место мышечно- тонические - 52%, нейродистрофические – 29% или вегетососудистые – 13% - экстравертебральные синдромы. Мышечно- тонические синдромы в 22% случаев соответствовали синдрому рефлекторного напряжения ишио-круральных мышц, в 5% - синдрому грушевидной мышцы, в 3% - синдрому малой и средней ягодичной мышц, в 3% - синдрому тазового дна. Только у 2% больных был диагностирован аддукторный синдром Трэвелл, у 1% - ягодично- трактовый синдром. Среди нейродистрофических проявлений наиболее часто был диагностирован подколенный синдром – у 9% наблюдаемых, а также крестцово-подвздошный нейродистро- фический синдром – у 6% больных. Периартроз коленного сустава наблюдался у 4%, тазобедренного и голеностопного – у 2% больных. У 27% обследованных определялись участки нейроостеофиброза в мышцах поясницы, таза и конечностей.

Для объективизации степени выраженности клинических проявлений мы определяли интегральный коэффициент выраженности болезни (КВБ) на основании составляющих его парциальных индексов: показателей степени боли и напряжения мышц, симптома ипси-латерального напряжения многораздельной мышцы, коэффициентов симптома Ласега и мышечной болезненности [5]. С целью детального изучения состояния ВНС нами проведены функционально-динамические исследования, включающие определение вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, которые характеризуют гомеостатические возможности организма, а также вегетативное обеспечение деятельности, которое свидетельствует о его адаптивных возможностях [6,7]. Определение вегетативного тонуса проводилось на основе специальной таблицы-опросника [8]. С целью оценки степени превалирования симпатических или парасимпатических реакций нами предложено вычисление коэффициента вегетативных реакций (КВР), который определяется как отношение числа балов, характеризующих симпатические признаки, к количеству баллов, которые отражают парасимпатические проявления. Учитывая зависимость сердечного ритма от состояния ВНС, мы проводили математический анализ сердечного ритма методом кардиоинтервалографии (КИГ) с помощью компьютерной системы «Кардиоком», созданной на базе усилителя потенциалов СА-0010 и интерфейса связи с ЭОМ «АДС 0010» [9]. Для определения вегетативного тонуса КИГ проводилась в состоянии покоя, для оценки вегетативной реактивности - при реализации глазо-сердечного и сино- каротидного рефлексов. Вегетативное обеспечение деятельности изучали при проведении ортостатической и клиностатической проб, для оценки вегетативних сегментарных нарушений использовали пробы Вальсальвы и форсированного дыхания [10].

Лечение всех больных в условиях неврологического стационара было однотипным и включало назначение общепринятых медикаментозных препаратов, лечебную гимнастику и физиотерапевтические методы. По характеру физиотерапии все больные были разделены на четыре группы, которые формировались рандомизированно и были идентичными по полу и возрасту больных, тяжести и давности заболевания (р>0,1). Больным первой группы назначалась амплипульстерапия на пояснично- крестцовую область и зоны наибольшей болезненности таза и нижних конечностей; второй группе воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ) проводилось на точки акупунктуры (ТА), выбор которых осуществлялся с учетом клинических проявлений заболевания. Третьей группе больных назначалась электростимуляция околопозвоночных мышц и гипотоничных групп мышц таза и ноги, в комплекс лечения четвертой группы включался метод высокотоновой терапии от апарата „Ні-top” (Германия) с воздействием на пояснично- крестцовую область и зоны локальных гипертонусов и участков нейроостеофиброза в мышцах и околосуставных тканях. Курс лечения составлял 10-14 процедур, проводимых ежедневно [11].

Результаты и обсуждение

Учитывая стоящие перед нами задачи, особое внимание при изучении клинического состояния больных мы обращали на вегетативные проявления, которые, по мнению А.А. Барвинченко [12], при ПОХ встречаются не реже, чем при шейной локализации процесса, хотя и не так полиморфны и демонстративны, редко исчерпывают содержание клинической картины заболевания и не сопровождаются витальными нарушениями. Проведенный нами анализ сегментарных и надсегментарных вегетативних нарушений подтверждают данные М.К.Бротмана [13], А.Г.Глаурова [14] о значительной частоте вегетативних расстройств у больных с рефлекторными синдромами ПОХ. Среди них на сегментарном уровне выделяют симпаталгический, трофический, сосудистый и висцеральный эквиваленты [15], и все они с той или иной степенью выраженности и частоты были представлены у обследуемых больных.

Так, одним из наиболее частых и важных признаков заинтересованности сегментарного аппарата ВНС является вегетативная окраска болей – симпаталгия. Среди наблюдаемых больных боли носили жгучий, пекущий характер в 41 % случаев, 14% отмечали чувство жара, 18% - распирания, 17% больных указывали на усиление болей по ночам, 36% - при смене погоды. В то же время, 19% обследуемых отмечали глубинный склеротомный характер боли с ощущениями «сверления», «нарывания». 43% наблюдаемых указывали на диффузный, распространенный характер болевых ощущений, локальные местные боли отмечали лишь 23% больных.

При осмотре у 11 % больных мы находили триггерные пункты, выполняющие роль «курковых» зон, алгические точки Валле определялись у 36% обследованных, участки нейроостеофиброза в различных вариантах – у 25%, нарушения чувствительности были не выраженными и не укладывались в зоны дерматомов, иннервируемых определенными корешками, и проявлялись гиперестезией у 18%, гипестезией – у 6% больных.

Сосудистые реакции умеренной степени выраженности фигурировали при изложении жалоб в 35% случаев, при этом у подавляющего большинства больных имели симпатическую направленность. Наряду с изменениями вегетативно-сегментарного характера у значительной части больных отмечались вегетативно-сосудистые нарушения, которые наиболее часто были представлены цервикалгиями – 17% больных, и синдромом вегето-сосудистой дистонии – у 31% обследованных, выраженной эмоциональной лабильностью – у 19% больных.

Надсегментарные вегетативные нарушения имели место у всех 33 больных, у которых ПОХ протекал на фоне соматоформной вегетативной дисфункции и характеризовались значительно большим разнообразием проявлений синдрома вегето- сосудистой дистонии. Нарушения в эмоционально-волевой сфере у них были также более выраженными и включали, наряду с эмоциональной лабильностью у половины наблюдаемых, астено- депрессивные и астено-тревожные проявления более чем у двух третей больных. Определение исходного КВБ показало существенное повышение всех его парциальных составляющих. Так, показатель степени боли был повышен у всех больных и составил в среднем 2,69±0,03 (р<0,001). Увеличение показателя степени напряжения мышц наблюдалось у 80% больных, в результате чего он существенно превышал уровень нормы, составляя 1,73±0,02 (р<0,001). При исследовании симптома ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы у 73 % обследованных определялось его напряжение на стороне опорной ноги разной степени выраженности, что вызвало повышение показателя до 1,53±0,03 (р<0,001). Коэффициенты симптома Ласега и мышечной болезненности также существенно превышали уровни нормы (р<0,001). В результате интегральный КВБ был повышен по сравнению с нормой почти в три раза – до 11,62±0,14 (р<0,001).

Изучение функционального состояния ВНС показало, что равновесие симпатической и парасимпатической нервной системы отмечалось менее чем у половины больных (47 %), тогда как у 34 % обследованных имело место значительное превалирование симпатического, у 19 % - парасимпатического отдела ВНС. Таким образом, более чем у половины больных зарегистрирован значительный вегетативный дисбаланс, который почти в 2 раза чаще имел симпатическую направленность.

В группе 127 больных с симпатикотонией КВР составил 1,79±0,03, что в 1,5 раза превышало уровень нормы (1,14±0,05, р<0,001). Индекс напряжения в состоянии покоя составлял 242,14±24,07 при норме 99,11±12,34 (р<0,001), а в ортостатической пробе и пробе Вальсальвы почти в 4 раза превышал ее (р<0,001). КВБ больных данной группы был очень высоким, составляя 13,49±0,48, что было обусловлено значительной частотой симпаталгических и мышечно-тонических синдромов.

КВР 71 больного с парасимпатикотонией был существенно ниже уровня контроля, составляя 0,83±0,02 (р<0,001). При этом индекс напряжения в положении покоя был в 2 раза, в пробе Вальсальвы и в ортостатической пробе - в 3 раза ниже нормы, что свидетельствует о значительных нарушениях как гомеостатических, так и адаптивных возможностей ВНС. Интегральный КВБ больных составлял 9,21±0,54, что было существенно ниже, чем у больных с высоким тонусом СНС ( р<0,001). Значительно чаще в этой группе больных мы наблюдали нейродистрофические проявления.

Анализ результатов лечения больных с высоким тонусом СНС показал, что у больных с симпаталгическим характером болей наиболее эффективным было применение высокотоновой терапии. Острые болевые и мышечно-тонические проявления существенно уменьшались также при включении в комплекс электростимуляции и амплипульстерапии при воздействии как на зоны, так и на ТА. В результате лечения во всех группах произошло существенное снижение КВБ, которое при назначении высокотоновой терапии и электростимуляции было более чем двукратным (табл.1).

Снижение КВБ происходило на фоне существенного уменьшения напряжения симпатического тонуса, которое имело место во всех группах. В то же время улучшение вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности отмечено только при назначении высокотоновой терапии (р<0,001) и электростимуляции ( р<0,01).

Анализ эффективности лечения больных с высоким тонусом ПНС свидетельствует о том, что его результаты существенно зависели от используемого физиотерапевтического метода. Так, наиболее значительная динамика КВБ была достигнута при включении в комплекс лечения СМТ на ТА (р<0,001) и высокотоновой терапии (р<0,001) (табл. 2).

При этом воздействие СМТ на ТА способствовало более быстрому уменьшению нейродистрофических нарушений, тогда как высокотоновая терапия и электростимуляция были более эффективны при мышечно-тонических проявлениях. Амплипульстерапия по зонам была наименее эффективной у данной группы больных (р>0,1). По-разному применяемые методы влияли и на вегетативные нарушения больных, причем более отчетливо эта разница проявлялась при проведении функциональных проб, характеризующих вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности. Так, амплипульстерапия по зонам способствовала дополнительному повышению парасимпатического влияния и заметно повышала тонус ПНС и, особенно, вегетативную реактивность. Воздействие СМТ на ТА, высокотоновая терапия и электростимуляция заметно снижали высокий тонус ПНС, что совпадало с эффективностью их влияния на клинические проявления ПОХ. Применение СМТ на ТА способствовало также улучшению вегетативных сегментарных реакций (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о том, что при выборе методов физиотерапии у больных с рефлекторными синдромами ПОХ целесообразно учитывать не только механизмы развития основных неврологических синдромов и особенности их клинических проявлений, но и функциональное состояние ВНС, ее гомеостатические и адаптивные возможности, а также особенности влияния физических факторов на вегетативный дисбаланс.

Выводы

1. При функционально-динами-ческом исследовании состояния ВНС у больных с рефлекторными синдромами ПОХ в 53% случаев выявлены нарушения вегетативного гомеостаза, при этом у 34% обследованных установлено превалирование тонуса симпатической, у 19% - парасимпатической нервной системы.
2. В комплекс лечения больных с высоким тонусом симпатической нервной системы при симпаталгическом характере болевых синдромов целесообразно включение высокотоновой терапии, купирующей боль и оказывающей нормализующее влияние на вегетативный гомеостаз и адаптивные реакции ВНС. При мышечно-тонических синдромах более эффективно применение электростимуляции и амплипульстерапии.
3. При лечении больных с высоким тонусом парасимпатической нервной системы для коррекции наиболее частых нейродистрофических проявлений эффективно назначение СМТ на точки акупунктуры, которые нормализуют вегетативный баланс организма, улучшая тканевой метаболизм. При мышечно-тонических синдромах более эффективны электростимуляция и высокотоновая терапия. Применение амплипульстерапии по зонам нецелесообразно в связи с невысокой эффективностью метода и способностью вызывать дальнейшее повышение напряженности тонуса и реактивности парасимпатической нервной системы.