Журнал «Травма» Том 11, №4, 2010

Повреждения акромиально-ключичного сочленения (АКС) являются частой причиной боли в области надплечья и нарушения функции верхней конечности [8].

Как известно по данным литературы, вывихи акромиального конца ключицы достаточно легко устраняются мануально, но достигнутое положение сложно удержать консервативным путем [4,5]. Вследствие этого, неблагоприятные результаты при консервативном лечении могут достигать 40- 72% [1,9].

Практически исчерпанные возможности развития иммобилиза-ционного метода и наличие его неустранимых недостатков (трудности удержания репонированного положения, сравнительно длительный период отсутствия полноценной функции конечности) вызвали необходимость разработки оперативных методик лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения. Именно поэтому в литературе для лечения указанной патологии многими авторами рекомендуется оперативное лечение, для выполнения которого предложено около 100 методик [1, 4]. Однако и в этом случае в значительном количестве наблюдений, порядка 16,5-35,2%, полного восстановления функции не происходит [6]. Возможной причиной такой ситуации является отсутствие четкой общепринятой системы выбора оптимальной методики, учитывающей основные факторы, способные повлиять на результат (срок после травмы, степень травматичности, степень стабильности и функциональности и т.п.).

Данные литературы по оценке результатов лечения различных повреждений верхней конечности показывают, что в настоящее время не разработана единая система оценки результата оперативного лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения [2, 6]. Поэтому большинство авторов используют собственные критерии оценки результатов лечения этих повреждений, что объясняет разноречивость публикуемых данных. К самым простым относятся критерии, оценивающие исходы как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные только по функциональным признакам. Более объективны критерии, оценивающие клиническую и рентгенологическую картину. Максимально исключает субъективизм в оценке исходов применение бальных систем оценок с последующей их математической обработкой [2, 6]. На наш взгляд, одной из шкал учитывающей, как функциональные, так и анатомические показатели в динамике лечения является шкала C.R. Constant и A.H.G. Murley [7].

Цель исследования - провести комплексную оценку результатов оперативного лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения, по разработанной нами методике наружного чрескостного остеосинтеза [3].

Материал и методы

В динамике исследовано 11 пациентов в возрасте 38,5±3,6 лет. Обследования производились в острый период травмы (за сутки до операции), через 5 дней после проведенного оперативного лечения по разработанной методике, через 2 недели и через 2 месяца после проведенной операции.

Оценку эффективности предложенного способа лечения проводили по шкале Constant Score, которая объединяет объективные и субъективные показатели и позволяет всесторонне, включая мнение самого пациента, оценить достигнутый результат лечения. Показатели данной шкалы, описывая состояние плечевого сустава, в то же время отражают и функцию плечевого пояса, поддержание которой обеспечивает, в частности, ключица.

Результаты и обсуждение

Мы изучили не только окончательный результат лечения, но и характер изменения отдельных показателей и общей суммы баллов в динамике. Это, с нашей точки зрения, позволяет более достоверно оценить качество жизни больного в период лечения и соответствие методики современным требованиям относительно поддержания функции и обеспечения возможностей реабилитации. Оценка осуществлялась в следующие сроки: до операции, 5-е сутки после операции, 14-е сутки после операции, 2 месяца после операции. Выбор срока исследования после операции обусловлен следующими соображениями: 5-е сутки – средний срок готовности пациента к выписке из стационара после закрытого выполнения остеосинтеза; 14-е сутки – максимальный срок снятия швов после открытого вмешательства; 2 месяца – время, когда после снятия аппарата (6-8-я неделя после операции) прошло от 1 до 3 недель адаптационной нагрузки и ЛФК, что позволяет сделать заключение о ближайших результатах лечения.

Учитывая стремление к получению достоверных результатов и единообразию проведения обследования по объему и срокам, в данном разделе приводим результаты обследования только тех 11 пациентов, которые обследованы в точно оговоренное время. Больные, прибывшие для обследования в сроки, не соответствующие названным временным границам (отклонения в сроках прибытия иногородних пациентов на 3-й и 4-й этапы обследования - 14 суток и 2 месяца после травмы – составляли 1 неделю и более), обследовались отдельно, но полученные результаты в балльную оценку не вошли как не соответствующие по срокам.

Динамика изменений основных показателей по шкале Constant Score и итоговая оценка представлены в таблице 1. Приведенные в таблице результаты обследования позволяют оценить динамику каждого из изученных показателей.

Так, боль при движениях в плечевом суставе до операции была оценена пострадавшими в среднем в 6,3±0,6 балла она была обусловлено имеющейся травмой. Однако на 5-е сутки после операции боль оценивается уже на уровне 8,5±0,5 балла, что приближается к показателю «легкая боль», причем в это время регулярное послеоперационное обезболивание уже не проводилось. К 14-м суткам после операции боль уже практически не беспокоит (11,7±0,7 баллов), что создает возможность проведения безболезненной ЛФК плечевого сустава и верхней конечности в целом. Быстрое уменьшение боли обусловлено стабильностью фиксации ключицы и лопатки, минимальной травматизацией мягких тканей стержнями аппарата. По завершении лечения незначительный болевой синдром (14,5±0,5 баллов) был отмечен лишь у 1 больного, что говорит об эффективности лечения.

Аналогична динамика показателей оценки больными качества жизни в своей повседневной деятельности (раздел В по шкале оценки). Изначально низкий (6,0±0,6 балла до операции), суммарный показатель В уже к 14-м суткам достигал 13,7±0,7 баллов из 20 возможных, что говорит о хорошей переносимости проводимого лечения и опровергает утверждение о том, что при ношении аппарата внешней фиксации неизбежны боль, дискомфорт и резкое нарушение качества жизни. В срок 2 месяца после операции этот показатель составил 18,0±0,7 балла. Некоторое отличие от максимального показателя возникло за счет пострадавших, занимавшихся физическим трудом, еще продолжавших в этот срок адаптационную нагрузку, не приступивших к работе и отметивших за счет этого «ограничения в профессиональной деятельности». Пациенты, не занимавшиеся физическим трудом, как правило, отмечали полное восстановление функции. Следует отметить, что, как и при оценке уровня болевого синдрома, ограничения в повседневной деятельности становились минимальными уже к концу 2-й недели после операции.

Подобная тенденция отмечена и при исследовании объема движений в плечевом суставе, однако восстановление суммарного показателя шло медленнее (18,7±0,9 балла из 40 возможных к исходу второй недели). Более подробное изучение составляющих данного показателя позволило установить, что ротационные движения восстанавливаются быстрее, чем сгибание и отведение (табл. 2).

Очевидно, это отставание обусловлено наличием внешних конструкций аппарата. Однако это ограничение быстро преодолевалось по снятии аппарата в основном уже к сроку 2 месяца после операции (31,7±1,5 балла) и не привело в итоге к ограничению функции плечевого пояса и плечевого сустава. Таким образом, наличие даже минимизированной по габаритам внешней конструкции несколько ограничивало объем сгибания и отведения плечевого сустава в процессе пребывания в аппарате (при минимальном ограничении ротационных движений), но полноценное устранение вывиха, стабильность фиксации, отсутствие болевого фактора позволили восстановить функцию в полном объеме непосредственно после снятия аппарата.

Способность к силовым нагрузкам (показатель Д) также была в значительной мере восстановлена к моменту снятия аппарата (17,8±1,8 балла при максимуме 25) и в ходе последующей адаптационной нагрузки.

Обращает на себя внимание, что уже к 14-м суткам после операции состояние функции плечевого сустава и уровень оценки больным качества жизни на момент обследования, согласно использованной оценочной шкале, соответствовали показателю «хороший результат». Это говорит о том, что при использовании предложенной нами методики удается реально совместить период фиксации костных отломков с периодом реабилитации, обеспечить восстановление объема движений в суставах верхней конечности в течение 2-х недель после операции.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что стабильная фиксация костных отломков в используемом нами аппарате, при минимальной травматичности самого вмешательства и малых габаритах внешней конструкции, способствуют сохранению функции плечевого сустава в оптимальном объеме еще до достижения консолидации перелома. Это позволяет сократить период реабилитации после снятия аппарата, свести его содержание по существу только к выполнению постепенно нарастающей адаптационной нагрузки.

В целом оценка качества лечения на основе балльной шкалы Constant Score, подтверждают эффективность разработанной методики и позволяют оценить результаты ее применения как хорошие. Функциональный результат по шкале Constant Score уже на 14-е сутки после операции в отношении объема движений и качества жизни пациента соответствовал по шкале «хорошему», по завершении лечения (2 месяца после операции) средняя балльная оценка (82,0±5,9) соответствовала отличному результату.

Это соответствует данным результатов лечения всей группы пациентов, лечившихся по разработанной методике, проведенной согласно положениям Приказа МОЗ Украины №41 от 30.03.1994 г. Как было сказано выше, мы не включали в оценку по Constant Score данные пациентов, обследованных в несоответствующий срок или пропустивших одно или несколько обследований. В целом клиническое применение предложенного способа лечения позволило добиться полного устранения вывиха у 36 из 38 пострадавших (94,7%), в том числе, у всех пострадавших, оперированных в первые 10 суток после травмы, с хорошим анатомо- функциональным результатом. Таким образом, наряду с подтверждением эффективности разработанной методики, данные проведенного исследования позволили установить оптимальный срок ее применения (первые 10 суток после травмы) и ситуации, когда данная методика имеет предпочтения перед иными возможными вариантами лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения.

Выводы

Данные оценки результатов лечения пациентов с повреждениями акромиально- ключичного сочленения методом наружного чрескостного остеосинтеза, полученные на основе применения балльной оценки Constant Score, позволяют сделать вывод об эффективности разработанной методики и возможности ее дальнейшего внедрения в практику работы травматологических отделений.

Повреждения акромиально-ключичного сочленения (АКС) являются частой причиной боли в области надплечья и нарушения функции верхней конечности [8].

Как известно по данным литературы, вывихи акромиального конца ключицы достаточно легко устраняются мануально, но достигнутое положение сложно удержать консервативным путем [4,5]. Вследствие этого, неблагоприятные результаты при консервативном лечении могут достигать 40- 72% [1,9].

Практически исчерпанные возможности развития иммобилиза-ционного метода и наличие его неустранимых недостатков (трудности удержания репонированного положения, сравнительно длительный период отсутствия полноценной функции конечности) вызвали необходимость разработки оперативных методик лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения. Именно поэтому в литературе для лечения указанной патологии многими авторами рекомендуется оперативное лечение, для выполнения которого предложено около 100 методик [1, 4]. Однако и в этом случае в значительном количестве наблюдений, порядка 16,5-35,2%, полного восстановления функции не происходит [6]. Возможной причиной такой ситуации является отсутствие четкой общепринятой системы выбора оптимальной методики, учитывающей основные факторы, способные повлиять на результат (срок после травмы, степень травматичности, степень стабильности и функциональности и т.п.).

Данные литературы по оценке результатов лечения различных повреждений верхней конечности показывают, что в настоящее время не разработана единая система оценки результата оперативного лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения [2, 6]. Поэтому большинство авторов используют собственные критерии оценки результатов лечения этих повреждений, что объясняет разноречивость публикуемых данных. К самым простым относятся критерии, оценивающие исходы как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные только по функциональным признакам. Более объективны критерии, оценивающие клиническую и рентгенологическую картину. Максимально исключает субъективизм в оценке исходов применение бальных систем оценок с последующей их математической обработкой [2, 6]. На наш взгляд, одной из шкал учитывающей, как функциональные, так и анатомические показатели в динамике лечения является шкала C.R. Constant и A.H.G. Murley [7].

Цель исследования - провести комплексную оценку результатов оперативного лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения, по разработанной нами методике наружного чрескостного остеосинтеза [3].

Материал и методы

В динамике исследовано 11 пациентов в возрасте 38,5±3,6 лет. Обследования производились в острый период травмы (за сутки до операции), через 5 дней после проведенного оперативного лечения по разработанной методике, через 2 недели и через 2 месяца после проведенной операции.

Оценку эффективности предложенного способа лечения проводили по шкале Constant Score, которая объединяет объективные и субъективные показатели и позволяет всесторонне, включая мнение самого пациента, оценить достигнутый результат лечения. Показатели данной шкалы, описывая состояние плечевого сустава, в то же время отражают и функцию плечевого пояса, поддержание которой обеспечивает, в частности, ключица.

Результаты и обсуждение

Мы изучили не только окончательный результат лечения, но и характер изменения отдельных показателей и общей суммы баллов в динамике. Это, с нашей точки зрения, позволяет более достоверно оценить качество жизни больного в период лечения и соответствие методики современным требованиям относительно поддержания функции и обеспечения возможностей реабилитации. Оценка осуществлялась в следующие сроки: до операции, 5-е сутки после операции, 14-е сутки после операции, 2 месяца после операции. Выбор срока исследования после операции обусловлен следующими соображениями: 5-е сутки – средний срок готовности пациента к выписке из стационара после закрытого выполнения остеосинтеза; 14-е сутки – максимальный срок снятия швов после открытого вмешательства; 2 месяца – время, когда после снятия аппарата (6-8-я неделя после операции) прошло от 1 до 3 недель адаптационной нагрузки и ЛФК, что позволяет сделать заключение о ближайших результатах лечения.

Учитывая стремление к получению достоверных результатов и единообразию проведения обследования по объему и срокам, в данном разделе приводим результаты обследования только тех 11 пациентов, которые обследованы в точно оговоренное время. Больные, прибывшие для обследования в сроки, не соответствующие названным временным границам (отклонения в сроках прибытия иногородних пациентов на 3-й и 4-й этапы обследования - 14 суток и 2 месяца после травмы – составляли 1 неделю и более), обследовались отдельно, но полученные результаты в балльную оценку не вошли как не соответствующие по срокам.

Динамика изменений основных показателей по шкале Constant Score и итоговая оценка представлены в таблице 1. Приведенные в таблице результаты обследования позволяют оценить динамику каждого из изученных показателей.

Так, боль при движениях в плечевом суставе до операции была оценена пострадавшими в среднем в 6,3±0,6 балла она была обусловлено имеющейся травмой. Однако на 5-е сутки после операции боль оценивается уже на уровне 8,5±0,5 балла, что приближается к показателю «легкая боль», причем в это время регулярное послеоперационное обезболивание уже не проводилось. К 14-м суткам после операции боль уже практически не беспокоит (11,7±0,7 баллов), что создает возможность проведения безболезненной ЛФК плечевого сустава и верхней конечности в целом. Быстрое уменьшение боли обусловлено стабильностью фиксации ключицы и лопатки, минимальной травматизацией мягких тканей стержнями аппарата. По завершении лечения незначительный болевой синдром (14,5±0,5 баллов) был отмечен лишь у 1 больного, что говорит об эффективности лечения.

Аналогична динамика показателей оценки больными качества жизни в своей повседневной деятельности (раздел В по шкале оценки). Изначально низкий (6,0±0,6 балла до операции), суммарный показатель В уже к 14-м суткам достигал 13,7±0,7 баллов из 20 возможных, что говорит о хорошей переносимости проводимого лечения и опровергает утверждение о том, что при ношении аппарата внешней фиксации неизбежны боль, дискомфорт и резкое нарушение качества жизни. В срок 2 месяца после операции этот показатель составил 18,0±0,7 балла. Некоторое отличие от максимального показателя возникло за счет пострадавших, занимавшихся физическим трудом, еще продолжавших в этот срок адаптационную нагрузку, не приступивших к работе и отметивших за счет этого «ограничения в профессиональной деятельности». Пациенты, не занимавшиеся физическим трудом, как правило, отмечали полное восстановление функции. Следует отметить, что, как и при оценке уровня болевого синдрома, ограничения в повседневной деятельности становились минимальными уже к концу 2-й недели после операции.

Подобная тенденция отмечена и при исследовании объема движений в плечевом суставе, однако восстановление суммарного показателя шло медленнее (18,7±0,9 балла из 40 возможных к исходу второй недели). Более подробное изучение составляющих данного показателя позволило установить, что ротационные движения восстанавливаются быстрее, чем сгибание и отведение (табл. 2).

Очевидно, это отставание обусловлено наличием внешних конструкций аппарата.

Однако это ограничение быстро преодолевалось по снятии аппарата в основном уже к сроку 2 месяца после операции (31,7±1,5 балла) и не привело в итоге к ограничению функции плечевого пояса и плечевого сустава. Таким образом, наличие даже минимизированной по габаритам внешней конструкции несколько ограничивало объем сгибания и отведения плечевого сустава в процессе пребывания в аппарате (при минимальном ограничении ротационных движений), но полноценное устранение вывиха, стабильность фиксации, отсутствие болевого фактора позволили восстановить функцию в полном объеме непосредственно после снятия аппарата.

Способность к силовым нагрузкам (показатель Д) также была в значительной мере восстановлена к моменту снятия аппарата (17,8±1,8 балла при максимуме 25) и в ходе последующей адаптационной нагрузки.

Обращает на себя внимание, что уже к 14-м суткам после операции состояние функции плечевого сустава и уровень оценки больным качества жизни на момент обследования, согласно использованной оценочной шкале, соответствовали показателю «хороший результат». Это говорит о том, что при использовании предложенной нами методики удается реально совместить период фиксации костных отломков с периодом реабилитации, обеспечить восстановление объема движений в суставах верхней конечности в течение 2-х недель после операции.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что стабильная фиксация костных отломков в используемом нами аппарате, при минимальной травматичности самого вмешательства и малых габаритах внешней конструкции, способствуют сохранению функции плечевого сустава в оптимальном объеме еще до достижения консолидации перелома. Это позволяет сократить период реабилитации после снятия аппарата, свести его содержание по существу только к выполнению постепенно нарастающей адаптационной нагрузки.

В целом оценка качества лечения на основе балльной шкалы Constant Score, подтверждают эффективность разработанной методики и позволяют оценить результаты ее применения как хорошие. Функциональный результат по шкале Constant Score уже на 14-е сутки после операции в отношении объема движений и качества жизни пациента соответствовал по шкале «хорошему», по завершении лечения (2 месяца после операции) средняя балльная оценка (82,0±5,9) соответствовала отличному результату.

Это соответствует данным результатов лечения всей группы пациентов, лечившихся по разработанной методике, проведенной согласно положениям Приказа МОЗ Украины №41 от 30.03.1994 г. Как было сказано выше, мы не включали в оценку по Constant Score данные пациентов, обследованных в несоответствующий срок или пропустивших одно или несколько обследований. В целом клиническое применение предложенного способа лечения позволило добиться полного устранения вывиха у 36 из 38 пострадавших (94,7%), в том числе, у всех пострадавших, оперированных в первые 10 суток после травмы, с хорошим анатомо-функциональным результатом. Таким образом, наряду с подтверждением эффективности разработанной методики, данные проведенного исследования позволили установить оптимальный срок ее применения (первые 10 суток после травмы) и ситуации, когда данная методика имеет предпочтения перед иными возможными вариантами лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения.

Выводы

Данные оценки результатов лечения пациентов с повреждениями акромиально-ключичного сочленения методом наружного чрескостного остеосинтеза, полученные на основе применения балльной оценки Constant Score, позволяют сделать вывод об эффективности разработанной методики и возможности ее дальнейшего внедрения в практику работы травматологических отделений.