Журнал «Травма» Том 11, №4, 2010

Несмотря на наличие широких и разносторонних комплексов лечебных методик, частота рецидивов остеомиелитического процесса и нарушения восстановления функции сегмента остаются достаточно высокой, по данным авторов в пределах 6-50%. Такой высокий уровень неблагоприятных результатов лечения некоторые исследователи связывают с недостаточной радикальностью санационных операций, нерациональным использованием антибактериальной терапии и отсутствием восстановления костного дефекта. Перспективным направлением в решении данной проблемы может быть разработка и усовершенствование хирургических методов, предусматривающих использование ауто – и биоимплантантов на фоне посттравматического остеомиелита длинных костей конечностей.

Цель исследования изучить особенности иммунного ответа и процессов метаболизма у больных посттравматическим остеомиелитом при различных методах хирургического лечения.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели у 59 больных с ложными суставами и несросшимися переломами длинных костей, осложненных посттравматическим остеомиелитом, проведена пластика дефектов с применением аутои биоимплантата. Распределение больных по полу было следующим: 47 мужчин и 12 женщин. Это были люди молодого, трудоспособного возраста (от 18 до 55 лет). Распределение по сегментам было следующее: плечо 5, бедро 8, голень – 46 случаев. Контрольную группу составили наблюдения, при которых костная пластика осуществлялась по Илизарову.

Хирургическое лечение осуществлялось в два этапа. Первой составляющей была санация очага. Пластику костного дефекта проводили через 2–3 недели после резекции пораженного участка и купирования активных проявлений гнойного воспаления.

Клинико-лабораторное обследование больных проводилось до лечения и в 1-3 и 7 сутки после оперативного лечения. У всех больных посттравматическим остеомиелитом в динамике лечения изучали содержание в периферической крови лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов, а также процент диформазан-положительных нейтрофилов в спонтанном тесте с нитросиним тетразолием (НСТ-тест).

Биохимическое обследование больных предусматривало определение в сыворотке крови электролитов и макроэлементов с помощью «Мircrolite 2+3» фирмы KONE , показателей белков, углеводов, липидов, а также активность ферментов с помощью биохимического анализатора «Kone Progress Plus»(Финлядия) и денситометра «Рrogress24-VISU» (Франция) Полученные результаты исследований обработаны с помощью модуля Basic Statistics пакета статистических программ Statistic for Windows (StatSoft).

Результаты и обсуждение

Сравнительная оценка состояния иммунитета до оперативного лечения у больных контрольной и основной групп не выявила существенных различий между исследуемыми показателями (табл.1).

В остром периоде после оперативного лечения различия в иммунном ответе выявлено лишь со стороны метаболической активности нейтрофилов. Так, у больных основной группы показатели спонтанного НСТ-теста были в пределах нормы, тогда как у больных контрольной группы отмечалась повышенная метаболическая активность нейтрофилов. В результате этого в период 7 суток у больных контрольной группы имели место более выраженные, чем у больных основной группы, лейкоцитоз и активация лимфоидного звена иммунной системы, что свидетельствовало о развитии повышенной сенсибилизации организма. Последнее подтверждалось повышенным содержанием в группе контроля Т-лимфоцитов и их регуляторных субпопуляций (табл.1).

Выявленным различиям иммунного ответа соответствовали и особенности изменений метаболических процессов. Так, у больных контрольной группы в период 7 суток уровень калия в сыворотке крови был достоверно выше, а натрия – ниже, чем у больных основной группы и нормы, что свидетельствовало о повышенной интоксикации организма (табл.2). Хотя следует отметить, что различия в содержании электролитов отмечались у больных еще до лечения.

Сравнительный анализ уровня в сыворотке крови общего белка, альбуминов и белковых фракций не установил существенных различий между группами больных, как в остром, так и в раннем послеоперационном периодах. Содержание креатинина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови больных обеих групп также было практически одинаковым. Активность АСТ и АЛТ в сыворотке крови больных обеих групп существенно не отличалась от нормы на протяжении всего периода исследования. В отличие от этого, активность ГГТ в сыворотке крови у больных основной и контрольной групп существенно превышала пределы нормы, как до лечения, так и в остром и раннем послеоперационном периодах. Такие изменения активности ГГТ до лечения свидетельствовали о наличии хронического воспалительного процесса, обусловливающего активный транспорт аминокислот в клетки путем гаммаглутамильного цикла.

В послеоперационном периоде повышенная активность ГГТ была обусловлена острым воспалительным процессом, причем более выраженным у больных контрольной группы.

Особенности изменений липидного обмена в остром послеоперационном периоде у больных основной группы характеризовались более высоким содержанием ЛПОНП в сравнении с группой контроля, что свидетельствовало о более выраженных процессах мобилизации липидов для обеспечения энергетических затрат. Выявленные изменения в содержании липидов сохранялись и в период 7 суток после операции (табл. 4).

Наличие воспалительного процесса в мышечной ткани у больных выделенных групп оценивали на основании изменений активности креатинкиназы. Известно, что активность креатинкиназы в сыворотке крови повышается при воспалении мышечной ткани. Установлено повышенную активность данного фермента, как до лечения, так и в остром послеоперационном периоде. Высокая активность фермента имела место у больных обеих групп, но в большей степени – у больных основной группы, что обусловлено особенностями оперативного лечения, т.е. большим объемом повреждения мягких тканей.

Изменения в метаболизме костной ткани в определенной степени отражает фосфатазная активность в сыворотке крови. Установлено, что у больных обеих групп активность щелочной фосфатазы была повышенной относительно нормы, как до лечения, так и в остром и раннем периодах после операции, что позволяет говорить о наличии воспалительного процесса в костной ткани.

Следует отметить, что на протяжении всего периода исследований активность в сыворотке крови кислой фосфатазы у больных основной группы была достоверно выше, чем в группе контроля (табл. 3). На наш взгляд это свидетельствовало о более интенсивных процессах резорбции костной ткани, что в целом характерно для данного способа оперативного лечения.

Соответственно, необходимость гидролиза поврежденных тканей обусловила у больных и повышенную активность лизосомальных ферментов, более выраженную в основной группе больных (табл.5).

Таким образом, полученные результаты дают основание констатировать, что замещение дефектов кости с использованием ауто-и биоимплантанта у больных с посттравматическим остеомиелитом не вызывает активацию воспалительного процесса к 7 суткам после операции. Это позволяет избежать развития интоксикации и сенсибилизации организма больных, несмотря на более выраженные воспалительные процессы в мышечной ткани, обусловленные особенностями оперативного лечения.

Выводы

1. Изменения иммунного статуса у больных посттравматическим остеомиелитом определяются хирургической тактикой их лечения. Так, замещение дефектов кости с использованием ауто-и биоимплантанта, в сравнении с методом по Илизарову, обусловливает менее выраженные лейкоцитоз и лимфоцитоз и соответственно более раннюю нормализацию активности клеточного звена иммунной системы в раннем послеоперационном периоде.
2. Особенности изменений метаболических процессов при лечении больных с использованием ауто-и биоимплантанта, в сравнении с методом по Илизарову, характеризовались более ранней нормализацией содержания электролитов в сыворотке крови, более высоким содержанием ЛПОНП и более высокой активностью креатинкиназы и кислой фосфатазы. Выявленные особенности в процессах метаболизма были обусловлены различиями в объеме хирургического вмешательства.