Журнал «Травма» Том 11, №4, 2010

Переломы дистальной части плечевой кости у детей занимают ведущее место среди всех внутрисуставных переломов встречающихся в детской практике [1,3,7].

Лечение переломов этой зоны плечевой кости у детей всегда были сложными и далеко не всегда получались желаемые результаты [4,6,8,10]. Это объясняется частотой данного вида травмы, разнообразностью и сложностью переломов, трудностью сопоставления костных отломков и их фиксации [1,5,9]. По данным различных авторов процент неудовлетворительных результатов лечения переломов дистальной части плечевой кости в 3-5 раз превышает таковой при лечении переломов у детей других локализаций [1,9].

Применяемые методики консервативного лечения – закрытой репозицией костных отломков плечевой кости под местной или общей анестезией способствовало к грубой дополнительной травматизации мягких тканей в области перелома, и, в конечном итоге, приводило к развитию тяжелых неблагоприятных последствий в отношении формы и функции конечности [2,3]. У детских хирургов, основываясь на старых литературных данных, получила распространение тактика «допустимых» смещений [2,3]. Многие авторы практикуют дополнительные, повторные, этапные и поздние репозиции костных отломков при переломах дистальной части плечевой кости [3]. Скромный опыт показал несостоятельность подобной тактики, так как после указанных манипуляций формируются стойкие посттравматические контрактуры и деформации с нарушением формы и функции локтевого сустава с отрицательным влиянием последующим на развитие самого ребенка [7-9].

Для адекватного восстановления поврежденных тканей при переломах дистальной части плечевой кости и в последующем формы и функции локтевого сустава у травмированного ребенка в независимости от возраста и пола необходимо:

1. Декомпрессия травмированных мягких тканей;
2. Удаление гематомы и сгустков крови с зоны перелома;
3. Точная, щадящая, адаптация костных отломков и их нежная фиксация;
4. Послеоперационная эффективная иммобилизация;
5. ранняя дозированная щадящая разработка функции поврежденного сустава.

Однако среди хирургических методов лечения нет достаточно обоснованных методик использование которых позволило бы достичь благоприятных результатов, разноречивы и методы фиксации костных отломков, а также сроки иммобилизации при переломах дистального эпифиза плечевой кости у детей.

Целью настоящего исследования является – максимальное сокращение показаний к закрытой репозиции костных отломков при переломе плечевой кости у детей в дистальной трети под местным обезболиванием или неоднократной репозиции костных отломков плечевой кости под общим общей анестезией, что грубо травмирует анатомические структуры поврежденного сустава.

Материал и методы

Исследовались 127 историй болезни детей, которые получили лечение в отделении хирургии за последние 7 лет с повреждениями дистального метаэпифиза плечевой кости. Из них было 49 девочек и 78 мальчиков. Возраст больных колебался от 6 месяцев до 15 лет (табл.1).

Всем детям проводилась рентгенография дистальной трети плечевой кости в строго двух проекциях. Определено смещение костных отломков различной степени у всех 127 больных из которых: 100 больных оперированы – открытая репозиция костных отломков с фиксацией спицами Киршнера, 21 больному где смещение костных отломков было незначительное, в основном смещение по ширине (без ротации) произведена под общим обезболиванием закрытая репозиция костных отломков с последующей транскутанной фиксацией отломков спицами Киршнера и 6 больным, где были многооскольчатые переломы плечевой кости наложено скелетное вытяжение за локтевой отросток с последующей общепринятой методикой наблюдением и постепенной коррекцией положения отломков (табл. 2).

Показанием для открытой репозиции костных отломков плечевой кости являются:

• неудавшаяся закрытая репозиция костных отломков;
• открытые переломы дистального матаэпифиза плечевой кости;
• закрытые переломы со значительным смещением костных отломков;
• повреждения плечевой кости с угрозой вторичного открытого перелома;
• переломы, сочетающиеся с повреждением нервов или опасностью нарушения кровообращения конечности;
• оскольчатые переломы плечевой кости со сложным смещением отломков;
• переломы плечевой кости, поступившие в клинику спустя более сутки после травмы.

Для открытой репозиции костных отломков при переломах дистального метаэпифиза плечевой кости применяли доступ по П.Ф.Мороз. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводился несколько в косом направлении, начиная с зоны границы средней и нижней трети плеча по наружно-боковой поверхности и далее сверху и снаружи книзу и кнутри до уровня локтевого отростка. При эпиметафизарном переломе головки мыщелка плечевой кости разрез в нижней трети плеча переходил кпереди до наружной поверхности предплечья, до уровня шейки лучевой кости. При апофизиолизе медиального надмыщелка плечевой кости производился крючкообразный разрез в проекции медиального надмыщелка. Операционная рана послойно углублялась, удалялась гематома, проводилась ревизия костных отломков их сопоставление и чрезкожная трансоссальная фиксация спицами Киршнера. Последние вводились в кость под углом таким образом, что верхушка спицы выходит в противоположный кортикальный слой на 1-2 мм. Применяются чаще всего 3 спицы – две проводятся через наружный мыщелок и одна через внутренний мыщелок плечевой кости. После фиксации костных отломков и после пробы на прочность фиксации, рана промывалась 3% раствором перекиси водорода, тщательно осушалась и послойно ушивалась с последующим наложением гипсовой иммобилизации. Спустя 3-4 часа после оперативного вмешательства, когда ребенок полностью вышел с состояние наркозного сна обязательно хирург смотрит функциональное состояние лучевого нерва.

При закрытой репозиции костных отломков дистального метаэпифиза плечевой кости необходимо строго соблюдать несколько условий:

1. Адекватная, глубокая анестезия
2. Дозированное расслабление и растягивание травмированной конечности по оси
3. Нежное, нетравматичное, корректное с точки зрения биомеханики сопоставление костных отломков и их адекватная фиксация
4. Рентгенологический контроль
5. Адекватная гипсовая иммобилизация.

После репозиции необходимо следить за функцией лучевого нерва.

Задача детского травматолога не только своевременно произвести квалифицированную репозицию костных отломков но и предупредить развитие в последующим деформации и осложнений.

Скромный опыт показывает, что при сложных переломах дистального метаэпифиза плечевой кости у детей – щадящим способом лечения является хирургическое лечение, позволяющее избежать возможных осложнений сосудисто-нервного характера. Ранее оперативное вмешательство технически просто и при этом удается произвести своевременную декомпрессию тканей в зоне повреждения, удаление гематомы, восстановление поврежденных анатомических структур, проводится профилактика вторичного отека с последующим предупреждением развития гетеротопических оссификатов, создаются благоприятные условия для регенерации поврежденных тканей и восстановления формы и функции локтевого сустава.

Хирургическое лечение детей с переломами дистального матаэпифиза плечевой кости дало свой положительный результат: у 91% результаты хорошие; у 9% удовлетворительны. Плохих результатов не наблюдали.

При лечении способом закрытой репозиции костных отломков или при помощи скелетного вытяжения хорошие результаты в 80% (21 больной), удовлетворительны 16% (4 больных) и неудовлетворительны (варусная деформация) у 4% (1 больной), которому произведена реконструктивная операция и форма и функция в локтевом суставе восстановлена.

Восстановительное лечение у детей своеобразное. Оно не терпит активную пассивную разработку, механотерапию и другие «принудительные» упражнения.

Важным является после снятия иммобилизации активные движения при играх, при различных отвлекающих поручениях с вовлечением в рабочий процесс поврежденной конечности. Не следует акцентуировать внимание ребенка на больную конечность. Полезны движения в теплой воде, плавание и др.

Выводы

1. Перелом дистальной части плечевой кости у детей является сложным переломом в основном в аспекте тактики лечения
2. Ранее радикальное лечение способствует хорошим ранним и отдаленным результатам лечения
3. Как при оперативном, так и при консервативном лечении хирургу важно отработать алгоритм лечения с тщательным его исполнением
4. Результаты лечения переломов дистального матаэпифиза плечевой кости у детей находятся в прямой зависимости от техники лечения и компетентности специалиста.