Журнал «Травма» Том 11, №4, 2010

Переломы ладьевидной кости кисти составляют 1,5 4% всех переломов костей скелета, 15 18% переломов костей кисти и 40-60% переломов костей запястья [4]. В связи с популяризацией экстремальных видов современного спорта в последнее время все чаще поступают на лечение пациенты молодого возраста с повреждениями в зоне лучезапястного сустава, в частности, с переломами ладьевидной кости. Диагностика данного повреждения из-за ненастороженности врачей первичного звена да и из-за несоответствующего отношения самого больного к полученной травме продолжает желать лучшего. Поздняя диагностика, не всегда рациональная тактика лечения, при наличии разных методик лечения [1-3,5-7], пренебрежение особенностями ведения больных, приводит к продолжительны срокам нетрудоспособности, а иногда, и к потере профессиональной валидности.

Нами проанализирована тактика и результаты лечения 32 больных с повреждениями ладьевидной кости кисти, которые наблюдались с 2005 по 2009 годы. Часть из них пролечена в условиях городского специализированного отделения травм кисти, вторая в условиях ортопедо-травматологического отделения областной клинической больницы. Больные распределялись по возрасту на группу от 18 до 30 лет (28 чел.) и от 31 до 43 лет (4 чел.). Среди них было только 2 женщины, остальные мужчины.

Сразу же после травмы обратились 7 человек. У 4-х из них вместе с переломом ладьевидной кости был диагностирован перилунарный вывих кисти (повреждение де-Кервена), а у двоих в этой же группе больных кроме повреждений кисти имелись переломы дистального эпиметафиза лучевой кости на этой же конечности.

Вторую группу составили больные с превентивной гипсовой иммобилизацией, у которых диагноз был уточнен после консультации в поликлинике областной больницы в сроки 1-2 недели (12 чел.).

Остальные больные (третья группа) были направлены с несвежими (2-3 недели после травмы) повреждениями (3 чел.), с застарелыми (3-4 недели после травмы) переломами (4 чел.) и ложными суставами ладьевидной кости (6 чел.).

Тактика лечения зависела от сроков обращения и тяжести повреждения кисти. В свежих случаях и при переломах со сроками диагностики 1-2 недели с превентивной иммобилизцией больные лечились иммобилизационным методом (17 чел.) в соответствующем положении кисти. При этом, принимая во внимание важность адекватного кровоснабжения для регенераторных сил в зоне перелома, назначались ранние движения в незафиксированных отделах кисти в всей верхней конечности, а также в суставах здоровой кисти, с расчетом на синергично-рефлекторные механизмы. В случаях сочетания перелома  ладьевидной кости с  перилунарным вывихом кисти (4 чел.) в этой группе пострадавших предварительно проводилось вправление вывиха под общей анестезией. При сопутствующих переломах дистального эпиметафиза лучевой кости (2 чел. проведено оперативное лечение открытая репозиция с вправление вывиха и фиксация спицами Киршнера и дополнительно стержневым аппаратом с последующим переходом на фиксацию гипсовой или скоч-каст повязкой. Сроки фиксации определялись периодическим рентгенконтролем спустя 2 мес. В свежих неосложненных случаях такая фиксация продолжалась 3 месяца гипсовой повязкой с последующим переходом на ортез на 3-4 недели.

В третьей группе больных в несвежих случаях (3 случая) проведено открытая репозиция состеосинтезом винтом с последующей фиксацией в гипсовой повязке 3 мес. В застарелых случаях и при ложных суставах ладьевидной кости также применялось оперативное лечение. В 2-х случаях при переломах с прохождением линии перелома в зоне проксимальной трети кости и наличием признаков асептического некроза проксимального фрагмента предпринято его удаление и резекция шиловидного отростка лучевой кости для предупреждения импиджмент эффекта, провоцирующего болевой синдром.

При застарелых переломах и ложных суставах в дистальной части кости или в ее середине, нами проводился остеосинтез костным аутоштифтом, взятым из дистального отдела лучевой кости (5 случаев) с дополнительной стилоидэктомией для профилактики импиджмент эффекта и деформирующего артроза. В послеоперационном периоде проводилась фиксация кисти в течение 3 мес. в соответствующем положении. В 2-х случаях произведена костная аутопластика ложного сустава по Матти-Руссе с костным трансплантатом, взятым с  гребня подвздошной кости. В одном случае, с ложным суставов ладьевидной кости, имелись признаки деформирующего артроза лучезапястного сустава с выраженным болевым  синдромом, что вынудило осуществить артодез.

Результаты лечения зависели в основном от времени обращения за специализированной помощью, тяжести травмы и локализации линии перелома на кости. Все случаи со своевременно начатым консервативным лечением, не взирая на длительные сроки лечебной иммобилизации, закончились консолидацией перелома и полным восстановлением функции кисти. Тяжелые повреждения лучезапястного сустава с переломами ладьевидной кости и дистального эпиметафиза лучевой кости дали возможность получить у пациентов только удовлетворительный функциональный результат. Костной аутопластикой по Матти достигнута консолидация ложного сустава, однако функциональный результат был удовлетворительным из-за развившегося постравматического деформирующего артроза лучезапястного сустава. Остеосинтез костным аутоштифтом показал кроме консолидации наилучшие функциональные результаты.

Выводы

Переломы ладьевидной кости следует относить к тяжелым повреждениям кистевого сустава, что требует от травматолога особой настороженности, возможно, не исключающей элементов гипердиагностики и превентивного консервативного лечения до 1-2 недель, когда рентгенологический диагноз наиболее достоверный. Сроки иммобилизации необходимо определять по рентгенологическим признакам консолидации. В наших случаях они составили 3-4 месяца. Оперативное лечение перелома ладьевидной кости с остеосинтезом костным аутоштифтом, кроме регенераторной стимуляции, дает возможность сохранить репонированную позицию отломков и предупредить развитие деформирующего артроза после сращения. Удаление шиловидного отростка лучевой кости как источника явлений импиджмент-эффекта ладьевидной кости, на наш взгляд, необходимо использовать в сложных случаях для профилактики деформирующего артроза и алгического синдрома.