Журнал «Травма» Том 11, №4, 2010

Переломы проксимального отдела бедра преимущественно встречаются у лиц старшей возрастной группы, что представляет определённые трудности в выборе методики лечения пациентов. Доказано, что на протяжении года после перелома смертность возрастает на 1520% и составляет приблизительно 9 смертей на 100 женщин в возрасте 70 лет и старше[1]. К настоящему времени многие вопросы диагностики и лечения этих повреждений нашли должное отражение в исследованиях отечественных и зарубежных авторов. Однако результаты лечения этой патологии все еще остаются скромными.

Целью исследования стал анализ результатов хирургического лечения повреждений проксимального отдела бедра.

Материал и методы

Проанализированы функциональные и анатомические результаты лечения пострадавших с 1998 по 2009 годы. Под наблюдением находилось 450 пациентов, 274 женщины и 176 мужчин, средний возраст составил 65 лет. Из них у 320 пациентов были диагностированы латеральные переломы шейки бедра(тип А по классификации АОASIF) у 230 соответственно тип В и С. Нами разработаны и внедрены в клиническую практику различные варианты оперативных методов лечения данных повреждений. Выбор технологии лечения зависит от типа перелома (по классификации Pauwels, АО/ASIF)[2], состояния мягких тканей пострадавшего, также учитывается костная плотность поврежденного сегмента (степень остеопороза оценивали по индексу Сингха до 2007, затем методом ультразвуковой денситометрии). Основной задачей лечения являлась максимально ранняя активизация пациента. Так, при субкапитальных переломах шейки бедренной кости (ШБК) в зависимости от указанных выше параметров пациента применяли открытую репозицию и внутреннюю фиксацию канюлированными винтами с костной аутопластикой межвертельным гребнем или тотальное эндопротезирование (15% случаев). При латеральных переломах ШБК применялся остеосинтез стержневыми наружными фиксаторами у 80(25%) пациентов или фиксировали при помощи угловых пластин(950 или 1300) в 216(67.5%) случаев, у 24(7.5%) пациентов применена интрамедуллярная фиксация с блокированием(стержень-гамма). При вколоченных переломах у 70(30%) пациентов, либо переломах А1 (по классификации АОASIF) фиксацию осуществляли канюлированными винтами.

На основании проведенного экспериментально-биомеханического исследования методика хирургического лечения переломов шейки бедра с учетом их угловых характеристик заключалась в параллельном введении двух опорных стержней диаметром 6 мм со спонгиозной резьбой через вертельную область, шейку и линию перелома в центр головки под углом 140±5° к оси бедра при линии излома в 30-40° к горизонтали и под углом 115±5° – при наклоне линии излома в 60-80°; и одного базового стержня диаметром 6 мм с кортикальной резьбой в верхнюю треть диафиза бедренной кости (на 8-12 см дистальнее большого вертела). Затем стержни жестко фиксировались к внешней опоре (штанга диаметром 10 мм).

Оптимальным вариантом остеосинтеза стержневыми аппаратами, при переломах вертельной области, является введение стержней диаметром 6 мм с полноценной активной резьбовой частью (длиной 40-42 мм) через линию перелома под углом, открытым кнаружи, при чрезвертельных простых и межвертельных переломах, и параллельно по касательной к дуге Адамса при чрезвертельных многооскольчатых повреждениях. В верхней трети диафиза бедра устанавливались два базовых стержня диаметром 6 мм с кортикальной резьбой. Все четыре стержня унилатерально крепились к несущей штанге.

Оценку функциональных результатов проводили по шкале Harris.

Результаты и обсуждение

Так, при лечении переломов проксимальной области бедра неприемлемые результаты составили 32%(144 пациента) из них 112 (78%) были представлены переломами типа В и С. Соответственно у всех остальных пациентов достигнут отличный и хороший результат лечения. Сравнивая остеосинтез погружными фиксаторами с остеосинтезом аппаратами внешней фиксации, необходимо отметить меньшую травматичность операции при аппаратном методе, что было объективизированно при помощи ВАШ (визуально аналоговой шкалы). Но использование внешних конструкций предъявляет повышенные требования к гигиеническому режиму пациента и его иммунологическому статусу. Применяя для остеосинтеза аппараты внешней фиксации, в 30% регистрировали «малое» воспаление мягких тканей окружающих место установки стержней. Один пациент скончался вследствие генерализации инфекционного процесса. Среди пациентов, которым применена интрамедуллярная фиксация с блокированием (стержень-гамма), в 5(21%) случаях регистрировали прорезывания головки бедра спонгиозным винтом, в одном наблюдении произошла замедленная консолидация перелома и еще в одном наблюдении у пациента на фоне выраженного спастического пареза развилось вторичное смещение, потребовавшее ревизионного остеосинтеза аналогичной металлоконструкций. У пациентов, оперированных по поводу латеральных переломов ШБК угловыми пластинными, в 5%(10 пострадавших) отмечали миграцию фиксатора, во всех случаях наступила консолидация перелома с незначительным укорочением конечности до (2см) и развитием coxa vara в пределах 1100. Главной причиной смерти пациентов оперированных являлась тромбоэмболия легочной артерии, однако активная тромбопрофилактика всеми современными методами позволила снизить летальность до 3 случаев(1.3%). Одна пациентка скончалась в ближайшем послеоперационном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава в связи с крайне отягощенным соматическим статусом (длительно болела паркинсонизмом) вследствие развития сердечно-дыхательной недостаточности. Дифференцированный подход к выбору метода оперативного пособия позволил улучшить отдалённые результаты лечения пострадавших. Главными преимуществами остеосинтеза внешними аппаратами считаем обеспечение надёжной фиксации при минимальном введении металлоимплантатов в ткани пациента, а также отсутствие необходимости в повторной госпитализации при удалении фиксатора. В настоящий момент проводятся исследования гомеостаза костной ткани в условиях остеосинтеза при остеопорозе, с целью внедрения системы профилактики повторного перелома и ускорения консолидации поврежденной кости.

Выводы

Таким образом, резюмируя вышеприведенные данные, и, основываясь на собственном клиническом опыте, мы можем сделать следующие выводы.

Во-первых, при лечении повреждений проксимального отдела бедренной кости приоритетной является активная хирургическая тактика.

Во-вторых, в настоящее время разработан ряд хирургических методов остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра, как погружными металлоконструкциями, так и аппаратами внешней фиксации, позволяющие индивидуально подойти к выбору оперативного метода лечения.

В-третьих, при выборе лечебной методики необходимо учитывать следующие факторы: уровень и характер повреждения, общее состояние больного, степень остеопороза, оснащенность медицинским инструментарием, уровень подготовки и оперативной техники хирурга. Учитывая эти положения, ортопедтравматолог получит возможность в большинстве случаев прогнозировать позитивный исход лечения пострадавших с такой тяжелой патологией, как повреждения проксимального отдела бедренной кости