Журнал «Травма» Том 11, №4, 2010

Травмы верхней конечности в структуре травм опорно-двигательного аппарата составляют 4,5-6,6%. Повреждения проксимального отдела плечевой кости (ППОПК) наблюдаются в 32-65% случаях из всех повреждений плечевой кости и, как правило, сопровождаются нарушением функции и длительной нетрудоспособностью. Этот факт связан, прежде всего, с высоким удельным весом посттравматических контрактур плечевого сустава (45-72%), консолидацией фрагментов с неустраненным смещением, развитием ложного сустава, АНГПК, а при оскольчатых переломовывихах – с удалением головки плечевой кости, что приводит к резкому нарушению функции плечевого сустава [1-7]. Особенно часто к негативным результатам лечения приводят нестабильные трехи четырехфрагментные переломы (по классификации Neer C.S.,1970) [2].

В мировой практике на сегодняшний день для лечения сложных ППОПК используется как гемиартропластика, так и тотальное эндопротезирование плечевого сустава [1-3, 7]. Считается, что эндопротезирование плечевого сустава должно преследовать максимально приближенное к анатомии замещение головки плечевой кости с одновременным обеспечением физиологического объема движений в плечевом суставе, а также соответствующих норме напряжений мягких тканей, чему в полной мере отвечает гемиартропластика [7, 8].

Цель работы — на основе данных клинической апробации разработанного однополюсного модульного эндопротеза плечевого сустава обосновать целесообразность его применения при трехи четырехфрагментарных переломах и переломо-вывихах проксимального отдела плечевой кости.

Материал и методы

Группу наблюдения составили 15 пациентов (1 мужчина и 14 женщин) с ППОПК, которые лечились в клинике ортопедии и травматологии Днепропетровской государственной медицинской академии в период 2005-2009 гг. Средний возраст женщин составил 61,5 лет (от 47 до 76 лет). Мужчина 50 лет. Согласно классификации Charles S. Neer у всех пациентов имели место трехи четырехфрагментарные переломы ПОПК на фоне остеопении и остеопороза, у которых либо не удалась первичная закрытая репозиция, либо произошло вторичное смещение фрагментов на этапе консервативного лечения. По механизму травмы у всех пациентов повреждение ПОПК было связано с падением на вытянутую или приведенную руки с высоты роста человека в бытовых условиях. Двое пациентов обратились за помощью в первые сутки после травмы, остальные в различные сроки от 5 суток до 30 дней. Доминантная конечность была повреждена у всех больных. Распределение больных основной группы с повреждением проксимального отдела плечевой кости по классификации Charles S. Neer по полу и возрасту (табл.1).

Для обеспечения хороших функциональных результатов однополюсного эндопротезирования плечевого сустава необходимо выбрать наиболее оптимальный типоразмер имплантата для восстановления соотношений в области плечевого сустава максимально приближенных к нормальной анатомии [2, 7-8]. Поэтому предоперационное планирование крайне важно.

Очень важно использовать стандартный маркер для определения истинных размеров.

По рентгенограмме здорового плеча и больного плеча измеряется размер D – диаметр костномозгового канала на уровне 5см и 10 см от уровня хирургической шейки плечевой кости по двум проекциям для определения возможной толщины ножки эндопротеза.

Используя прозрачные шаблоны различных типоразмеров головок по высоте и диаметру, проводиться их совмещение с головкой неповрежденной плечевой кости, так чтобы основание головки совпадало с линией анатомической шейки.

После этого выбирается необходимый прозрачный шаблон соответствующей головки и с разными ножками в сборе и выполняется их совмещение с рентгенограммой поврежденного плечевого сустава, до тех пор, пока не будет выбрана соответствующая толщина ножки эндопротеза.

Для выполнения оперативного вмешательства – однополюсного эндопротезирования плечевого сустава, пациент может находиться либо в положении на спине с несколько приподнятой головой, либо в положении «beachchair» полусидя с фиксированной головой, при этом поврежденная верхняя конечность находится на приставном столике, для того чтобы последний можно было убрать в момент введения ножки и последующего вправления головки эндопротеза.

Приводим клинический пример. Больная М., 61 год, домохозяйка поступила в клинику через 28 суток после травмы с диагнозом: Закрытый застарелый четырехфрагментарный перелом проксимального отдела правой плечевой кости.

Больной М. Под проводниковой анестезией правого плечевого сплетения по Куленкампфу выполнена операция: бесцементная гемиартропластика правого плечевого сустава модульной системой.

Пациентка обследована через 1 год – операцией удовлетворена. Жалобы на момент осмотра не предъявляет. Объем движений в правом плечевом суставе: сгибание – 90°, разгибание – 20°, отведение – 90°, приведение 30°. Ротация наружная/внутренняя – 30°/0°/30° (рис. 2). Реабилитация больных после эндопротезирования плечевого сустава однополюсным эндопротезом выполняется этапно.

На вторые сутки после операции гипсовая иммобилизация снимается, и пациент с инструктором ЛФК выполняет пассивные движения в плечевом суставе: сгибание до 90°, отведение до 90° в положении небольшой до 10°-15° внутренней ротации. При этом особое внимание должно быть уделено адекватному обезболиванию. Движения должны выполняться плавно без насилия, так чтобы пациенту было комфортно. Необходимо сделать по 10-15 пассивных движений в плечевом суставе 2-3 раза в течение дня.

С третьих суток после операции пациенту объясняется, как выполнять пассивное сгибание и отведение в плечевом суставе, используя блочную систему в положении на спине. Таким образом, больной самостоятельно выполняет пассивную мобилизацию движений в плечевом суставе, постепенно дополняя ее активным мышечным сокращением, не менее 3-4 раз в сутки.

С третьих-четвертых суток начинают активные ротационные движения в суставе, если это вызывает неприятные болевые ощущения, то тогда продолжается работа под контролем инструктора ЛФК.

Как правило, уже к четвертым суткам, пациент достаточно уверенно выполняет пассивные движения в плечевом суставе: отведение и сгибание – 90°-100°, наружную ротацию – 10-15°.

Всем пациентам на протяжении 6-7 суток после операции с целью профилактики инфекционных осложнений проводится антибактериальная терапия. Профилактика тромбозов и тромбоэмболий включает в себя два метода – медикаментозный и физический. Все больные получали с первых суток после операции подкожные инъекции низкомолекулярных гепаринов в средних терапевтических концентрациях на протяжении 10 суток. В дальнейшем пациенты обязательно проходят еще 2 курса реабилитации через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения. Затем необходимо проводить контрольное обследование один раз в год.

Результаты и обсуждение

Анализ функциональных результатов однополюсного эндопротезирования плечевого сустава проведен согласно оценке по шкале Neer. Данные приведены в табл.2.

Выводы

Трехфрагментарные и четырехфрагментарные переломы ПОПК относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательной системы и очень часто приводят больных к резкому снижению качества жизни [1-10]. Тем не менее, современные технологии лечения больных с такими повреждениями позволяют обеспечить у большинства больных положительный функциональный результат. При выборе метода лечения ППОПК, следует всегда принимать во внимание предоперационную и интраоперационную оценку вида перелома, качества костной ткани, активности пациента и его мотивации.

Использование однополюсного эндопротезирования при лечении больных с трехи четырехфрагментарными переломами и переломовывихами проксимального отдела плечевой кости с последующей этапной реабилитацией позволили получить у большинства пациентов положительные результаты, что позволяет рекомендовать эту методику для внедрения в широкую клиническую практику.