Журнал «Травма» Том 11, №4, 2010

Лечение несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, остается актуальной медицинской и социальной проблемой, о чем свидетельствует, в частности, высокая частота неблагоприятных исходов от воспалительных, нейротрофических, функциональных нарушений при данной патологии – 24,4 до 68%. Единого мнения относительно тактики хирургического лечения, с так называемой «двойной» патологией – травматическим остеомиелитом и несращением перелома – у клиницистов нет. При несомненных успехах гнойной травматологии остается ряд важных вопросов. Одни авторы предпочитают иммобилизацию гипсовой повязкой, другие – аппаратами внешней фиксации, третьи (их меньше) выступают за погружной остеосинтез.

Основными задачами оперативного лечения рассматриваемой патологии является ликвидация гнойно-некротического очага и восстановление целостности кости. Разногласия вызывает вопрос о последовательности выполнения мероприятий, направленных на их решение. Многие авторы являются сторонниками двухэтапного лечения несросшихся переломов и ложных суставов, осложненных остеомиелитом. При этом одни из них считают, что на первом этапе следует проводить санацию гнойного очага, а на втором – через 6-12 месяцев – реконструктивно- восстановительные операции. По мнению других клиницистов, в первую очередь, усилия должны быть направлены на достижение консолидации ложного сустава, а потом (вторым этапом) на ликвидацию гнойного очага.

Высокая частота изолированных и множественных переломов, осложненных травматическим остеомиелитом и несращением, отсутствие единства мнений относительно очередности оперативных вмешательств при этой «двойной» патологии, а также относительно способов остеосинтеза в зависимости от характера и локализации осложненного перелома, недостаток информации об одноетапном проведении операций побуждают к поиску более эффективных методов лечения.

Материал и методы

Настоящая работа основана на анализе данных лечения 153 больных, находившихся в клинике хирургических болезней, травматологии и ортопедии с 1984 по 2009 год по поводу несросшихся переломов голени (76), бедра (34), плеча (23), предплечья (20) осложненных гнойной инфекций. Возраст больных составлял от 11 до 68 лет. Преобладали лица мужского пола (115).

Срок после травмы колебался от 2 месяцев до 20 лет. Причиной повреждений в 59,4 % были ДТП. Множественные переломы наблюдались у 20,9 % больных, сочетанные у 8,4%, комбинированные у 1,9 %.

У 94 больных (61,4%) имелся костный дефект. Практически у всех пациентов отмечались контрактуры суставов, выраженные трофические нарушения, атрофия мышц.

Травматический остеомиелит и несращение переломов являлись основными видами осложнений, определяющими тяжесть состояния и инвалидность больных. Одновременно травматический остеомиелит на двух сегментах отмечен у 12 пациентов, несращение перелома двух сегментов у 5. Во всех случаях установлена нестабильность металлоконструкций, которые не выполнили свою функцию.

145 пациентам проведено одноэтапное оперативное лечение, включавшее радикальную фистулосеквестрэктомию (при показаниях обширную сегментарную секвестрнекрэктомию), ауто- (135), алло- (2) или сочетанную трансплантацию (8). Вид остеосинтеза зависел от величины образовавшегося после секвестрнекрэктомии дефекта кости. При дефекте до 4 см применялся монолокальный остеосинтез, от 5 до 8 см билокальный, свыше 8 см полилокальный. В клинике разработан оригинальный метод остеопластики свободным аутотрансплантантом в отличие от перемещения скомпрометированного болезненного трансплантата по Хахутову. При операциях использовали основные принципы остеопластики:

Выполнение костнопластических вмешательства в условиях нормального состояния всех физиологических систем организма.

1. Максимально бережное обращение с ведущими источниками регенерации (надкостницей и эндостом) во время оперативного вмешательства.

2. Достижение максимально более тесного контакта пластического материала с тканями материнского ложа.
3. В целях повышения эффективности костнопластического вмешательства во всех возможных случаях необходимо шире использовать в качестве пластического материала аутотрансплантат губчатой структуры, костнообразовательная активность которого значительно выше чем аутотрансплантат кортикального строения.

Результаты и обсуждение

Бактериологические исследования показали, что микрофлора больше чем в 50% случаев была представлена различными ассоциациями (преимущественно стафилококк и стрептококк). Выделенная микрофлора оказалась чувствительна к полусинтетическим пенициллинам (76,4%), цефалоспоринам, линкозаминам. Эффективность препаратов возрастала при их комбинациях.

У большинства больных выявлены гипокреатинемия, диспротеинемия с отклонением уровня альбуминов 36,7 – 51% и увеличением альфа- и гаммаглобулиновых фракций. Чаще отмечали гипокалиемию и гипернатриемию. Для коррекции широко использовали переливание элементов крови, белковых фракций, гаммаглобулинов, витаминов, иммуномодуляторов, которые обязательно контролировали иммунограммами.

Выявлена степень нарушения кровообращения при ангиографическом исследовании, в зависимости от давности заболевания, травматичности повреждений, обширности патологического процесса и типа оперативных вмешательств. Из этого сделан закономерный вывод о необходимости проведения радикального одноэтапного оперативного лечения по возможности в более ранней стадии патологического процесса.

Естественно, в лечебном процессе учитывали клиническую форму (ограниченную, распространенную), фазу (в острой – лечебные мероприятия были направлены на ликвидацию или приостановлении активности гнойно – некротического процесса в кости и окружающих тканях, восстановительно – реконструктивные операции откладывали на второй этап).

При решении вопроса остеосинтеза методом выбора считали применение аппаратов внешней чрескостной фиксации – на голени и предплечье – спицевыми, на бедре и плече – стержневыми или комбинированными аппаратами внешней фиксации.

На основании детального анализа клинического материала с привлечением данных специальных методов исследований определены основные принципы комплексного лечения:

1. Санация гнойного очага, путем радикального хирургического вмешательства, вплоть до обширных резекционных фистулосеквестрэктомий, ультразвуковой кавитации ран с озвучиванием в среде целенаправленных антибиотиков, многовариантное дренирование с активным вакуумированием и аспирацией раневого содержимого.
2. Адекватный остеосинтез для обеспечения фрагментов (чаще би- или полилокальный).
3. Воздействие на патогенную микрофлору, вызвавшую и поддерживающую гнойно - воспалительный процесс – рациональная целенаправленная антибактериальная терапия, стимуляция защитных сил организма, повышающих сопротивляемость инфекции путем инфузионной и медикаментозной терапии, нормализацией показателей гомеостаза, иммунокорреляцией.
4. Создание условий для улучшения регенерации тканей на месте очага и профилактика рецидива гнойно – воспалительного процесса, рациональное дренирование ран, местное применение активных антисептиков и стимулирующих регенерацию тканей препаратов.

Ключевым моментом является одноэтапность оперативного лечения – одновременное выполнение нескольких по характеру и цели хирургических вмешательств: ликвидация очага инфекции, обеспечение оптимальных условий для сращения перелома и восстановление функции конечности. Одноэтапное оперативное лечение патологических процессов в пределах двух сегментов является не только возможным, но обоснованным и наиболее целесообразным.

Возникающие после оперативного лечения осложнения условно разделяли на ранние – сроки лечения в стационаре и поздние – после выписки.

Отдаленные результаты оценивались по трехбалльной системе: хороший (отсутствие рецедива и восстановление функции за весь период наблюдения), удовлетворительный (ограничение функции, укорочение сегмента до 3 см), неудовлетворительный (рецидив и несращение). При одноэтапном комплексном лечении у 88,4 % больных получен положительный результат – ликвидирован остеомиелит, восстановлена целостность кости и у подавляющего большинства больных длинна конечности. Отрицательные результаты остеопластики – 15 (9,7 %), у 3 – неоконченный период лечения (1,9 %).

Выводы

1. Методом выбора при несросшихся переломах и ложных суставах, осложненных гнойной инфекцией, является одноэтапное комплексное лечение, включающее радикальную хирургическую санацию очага инфекции, остеосинтез (в основном АВФ) с коррекцией гемостаза, иммунного статуса и рациональной антибактериальной терапией.
2. Противопоказанием к проведению одноэтапного оперативного лечения служит острая фаза хронического остеомиелита с обширным поражением сегмента. В этих случаях хирургическая санация проводится первым этапом, а реконструктивно- восстановительная операция – вторым этапом через 4 – 6 месяцев.