Журнал «Травма» Том 11, №4, 2010

Исследования прикладной сосудистой анатомии тканей человека свидетельствуют о том, что практически любой из применяемых в клинической практике костных трансплантатов (свободных или островковых) может быть изъят из материнского ложа в анатомическом комплексе с покровными тканями без опасной дезинтеграции кровоснабжения и иннервации [1]. Эта технология может быть осуществлена и на уровне проксимальной зоны бедра.

Сосудистые элементы проксимального бедренного сегмента распределяются по ближним и дальним территориальным уровням, в каждом из которых определяются внутренние и внешние соподчинённые связи их между собой. Основную роль в кровоснабжении костных и мягких тканей бедра играют непосредственно ветви самой бедренной артерии, а также её дочерней глубокой артерии бедра, внучатых латеральной и медиальной огибающих бедро артерий. Эти сосуды посредством ветвей более высокого порядка являются источниками питания мышц, фасций, подкожно-жировой клетчатки и кожи. Векторы распределения этих сосудов в покровных тканях соответствуют преимущественно проекции латеральной и переднемедиальной межмышечных соединительнотканных перегородок бедра [4]. Приоритетное значение из их числа имеют септальные сосуды, прободающие латеральную межмышечную перегородку и васкуляризирующие мягкие ткани наружной поверхности бедра [1]. Четкая многоуровневая связь сосудистых образований определяется также в пахово-бедренном переходе и в ягодичной области. Морфофункциональная взаимосвязь мягкотканного остова проксимальной части бедра реализуется характером пространственно-структурной организации внутрисистемных и межсистемных артериальных анастомозов региональной сети.

Выделены три оптимальные топографоанатомические зоны антеи ретроградного кровоснабжениямягких тканях проксимальной области бедра [1].

1. Ангиоархитектоника мягкотканнокостного остова латерального сектора бедра.

Покровные ткани латеральной поверхности бедра кровоснабжаются кожными ветвями, ответвляющимися от сосудов латеральной межмышечной перегородки [4,5]. Источники кровоснабжения этой анатомической территории представлены пятью сосудистыми пучками: четырьмя прободающими пучками и кожной ветвью латеральной верхней артерии коленного сустава с венами-спутницами [6,12,16,17]. Каждая из прободающих артерий отсылает, в свою очередь, в зону от 3 8 ветвей, диаметром от 0,9 2,6 мм [6]. По выходе из собственной фасции бедра сосуды последовательно ветвятся, отдавая ветви диаметром до 1,0 мм [6].Затем эти коллатерали образуют аксиально дивергирующие сосудистые сплетения в подкожно-жировой клетчатке [6]. Ветви соседних артерий и вен ассоциированы между собой многочисленными анастомозами, располагающимися в меридианальной плоскости латеральной межмышечной перегородки [10]. Фасциальный узел большой ягодичной мышцей и двуглавой мышцей бедра пенетрируется от одной до трёх сосудистых кожных ветвей диаметром от 0,6 1,1 мм на участке протяжённостью от 4,0 10,0 см ниже координат большого вертела [1]. Данные ветви являются производными первой прободающей артерии из бассейна глубокой артерии бедра, хотя в 10,0% случаев первая перфорантная артерия питает исключительно мышцы [6]. Эта артерия сопровождается парой коммитантных вен [6]. Размеры концентрированной сосудистой зоны анализируемой области достигают размеров 8,0 × 25,0 см [17]. Иннервация зоны обеспечивается симметрично ориентированной кожной ветвью нижнего ягодичного нерва [17]. Дистальнее большого вертела на участке длиной от 9,0 – 16,0 см наиболее часто (84,9% случаев) визуализируются перфорирующие ветви нисходящей артерии латеральной огибающей бедро артерии [1]. Нисходящая артерия направляется вниз между прямой и промежуточной широкой мышцами бедра, посылая по пути следования вторую и третью прободающие артерии [4,5]. Вторая прободающая артерия отдаёт самые крупные коллатеральные ветви (наружный диаметр 1,5 мм.), образующие многочисленную сеть продольных анастомозов [6]. В проксимальной зоне проекции шероховатой линии бедренной кости в нее вступает одна или две питающие артерии [4,5].Одна артерия функционирует в 55,0% случаев, две артерии в 45,0% случаев, диаметр сосудов приблизительно равен 1,75 мм [22]. Расстояние между уровнями входа питающей артерии в питательный канал кости и верхушкой большого вертела составляет в среднем 12,5 см, а при наличии двух питающих сосудов – оно колеблется от 11,0 17,0 см соответственно [22]. Питающие артерии диафиза бедренной кости всегда ответвляются от глубокой артерии бедра [7]. В свою очередь, эти диафизарные сосуды формируют «маловертельный» анастомоз [11], имеющий функционирующую связь с ветвями медиальной огибающей бедро артерии. Задняя межвертельная артерия является дочерней ветвью нисходящей ветви медиальной огибающей бедро артерии, отходящей вместе с верхней артерией головки и задней шеечной артерией бедра [11]. Все они участвуют в формировании «артериального кольца суставной периферии» [5] и артериальной сети головки бедренной кости [7]. В формировании «большевертельного» анастомоза участвуют сосуды, идущие от медиальной огибающей бедро артерии (латеральная большевертельная артерия и передняя межвертельная артерия), сообщающиеся с прободающей артерией из бассейна глубокой артерии бедра [11]. Определив гамму сосудистых связей и нейроанатомию проксимального отдела бедренной кости и её мягкотканного остова в латеральной области бедра, следует отметить, что оперативные реконструктивно-восстановительные пособия в этой области исключают риск повреждения магистральных сосудов, нервов и путей лимфооттока.

2. Ангиоархитектоника мягкотканнокостного комплекса передне-медиального сектора бедра.

Кровоснабжение мягких тканей переднемедиальной поверхности бедра, включая прямую мышцу бедра, осуществляют артерии, источником которых является латеральная огибающая бедро артерия [5]. Данная артерия отходит от глубокой артерии бедра и делится триподиально на следующие ветви: восходящую, поперечную и нисходящую [9]. Последняя обычно проходит в латеральной межмышечной перегородке между латеральной широкойи прямой мышцами бедра [1]. При этом нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии кровоснабжает латеральную широкую мышцу бедра [21] и портняжную мышцу [5], позиционируя в медиальной межмышечной перегородке между прямой мышцей бедра и портняжной мышцей.

Выделяем пять непосредственных анатомических источников кровоснабжения прямой мышцы бедра и прилегающих покровных слоёв [16]:

1. нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии (39%);
2. основной ствол латеральной огибающей бедро артерии (30%);
3. проксимальный отрезок глубокой артерии бедра (17%);
4. дистальный отрезок глубокой артерии бедра (9%);
5. бедренная артерия (5%).

Нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии, в свою очередь, образует несколько ветвей, которые симметрично с двигательными ветвями бедренного нерва перфорируют латеральную широкую мышцу бедра, формируя несколько входных ворот. Наиболее крупные сосуды верифицируются обычно на 7,0 – 8,0 см ниже уровня паховой связки [14]. Кроме того, нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии отдает ряд перегородочно-кожных перфорирующих артерий, снабжающих подкожно-жировую клетчатку и кожу на переднелатеральной поверхности бедра [1].Восходящая ветвь латеральной огибающей артерии бедра кровоснабжает капсулу тазобедренного сустава, образуя анастомотические связи с сосудами надкостницы и интраоссальными сосудами головки и шейки бедренной кости [11]. Кроме того, мышечно-сухожильные ветви этой артерии, питают нежную, портняжную и всю заднюю группу мышц бедра [8] . В связи с этим возможно выделить в медиальной части проксимальной области бедра многовекторную сосудистую зону мягких тканей.

3. Ангиоархитектоника мягкотканнокостного комплекса задне-наружного сектора проксимальной области бедра.

Сосуды, кровоснабжающие ягодичнобедренную зону, это преимущественно ветви второго и следующих порядков верхней и нижней ягодичных артерий [4,5].

Верхняя ягодичная артерия является ветвью внутренней подвздошной артерии, выходит из полости таза в ягодичную область через надгрушевидное отверстие и делится на поверхностную и глубокую ветви [5].

Поверхностная ветвь располагается на границе верхней и средней трети линии, соединяющей верхнюю заднюю подвздошную ость с верхним краем большого вертела и кровоснабжает глубокую порцию большой ягодичной мышцы [15].Эта артерия проходит в рыхлой клетчатке между грушевидной и редней ягодичной мышцами, отсылая по ходу три значимые ветви: заднюю, переднюю и интрамедуллярную [12]. Задняя ветвь, кровоснабжающая проксимальные отделы большой ягодичной мышцы, делится на ветви, идущие вдоль мышечных волокон к их началу, т.е. к задней ягодичной линии подвздошной кости [4,5]. Одна из ключевых ветвей данной артерии крупная перфорирующая мышечная артерия достигает подкожной жировой клетчатки в верхнем внутреннем квадранте ягодичной области, продолжаясь далее в виде прямой кожной артерии [12]. Передняя ветвь проходит в рыхлой клетчатке между большой и средней ягодичными мышцами, питая их [12].Интрамедуллярная ветвь располагается между передней и задней ветвями, выше задней полуокружной линии и кровоснабжает надкостницу подвздошной кости [12].

Глубокая ветвь верхней ягодичной артерии, расположена в глубоком клетчаточном пространстве под средней ягодичной мышцей, кровоснабжает задний и средний отделы подвздошной кости [4,5]. Эту артерию, как правило, сопровождает верхний ягодичный нерв, располагающийся тотчас книзу от неё [15]. Артерия, бассейн которой простирается до передней верхней ости подвздошной кости, под напрягателем широкой фасции бедра широко анастомозирует с ветвями наружной огибающей бедро артерии, с нижней ветвью верхней ягодичной артерией и с глубокой огибающей подвздошную кость артерией [23]. Различают три варианта ветвления глубокой ветви верхней ягодичной артерии: в93,4% случаев – деление на две ветви (дихотомический тип); в 4,6%случаев деление на три ветви (трихотомический тип); в 2,0% случаев одной последовательно, симметрично, билатерально делящейся крупной ветвью (моноподиальный тип) [15].

Нижняя ягодичная артерия выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие и далее, чаще всего, делится на латеральную и медиальную ветви, которые кровоснабжают большую ягодичную мышцу, следуя параллельно ходу её волокон [5]. Число прямых кожных ветвей нижней ягодичной артерии колеблется от 1 4 с диаметром0,4 1,0 мм [20]. Самая крупная, иногда единственная, бедренно-ягодичная кожная артерия сопровождает задний кожный нерв бедра до уровня подколенной ямки, располагаясь между широкой фасцией бедра или в расщеплении её и двуглавой мышцей бедра, и последовательно отдавая перфорантные ветви к коже [20].Последние анастомозируют с кожными ветвями 1-й и 2-й перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра, которые появляются в покровной триаде из латеральной межмышечной перегородки [19]. Ряд артерий на задней поверхности бедра формирует богатое эпи и субфасциальное сосудистые сплетения [18]. Эта же зона иннервируется исключительно задним кожным нервом бедра, залегающим поверхностно в подкожной жировой клетчатке или между широкой фасцией и двуглавой мышцей бедра[20].

Выводы

Таким образом, определяется сосудистая и нейроанатомическая взаимосвязь мягкотканно-костного комплекса проксимальной области бедра. Результаты могут быть использованы в работах при хирургическом лечении аваскулярных некрозов головки и шейки бедренной кости.