Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

Чрезмыщелковые переломы плечевой кости – тяжелая травма локтевого сустава. Вопросам классификации,  патогенезу, клинике, диагностике и лечению их у детей посвящено большое количество работ. Существует множество методов лечения данного вида травмы, предложено немало авторских разработок [6,7,8,9]. Однако нет единого алгоритма по их применению, что вызывает разногласия среди практикующих врачей и, в то же время, необходимость дальнейшего изучения проблемы.

Среди повреждений верхней конечности переломы дистального отдела плечевой кости у детей встречаются в 16,2% [2,10]. Чрезмыщелковые переломы плечевой кости составляют от 65,5% до 85,5% всех переломов дистального отдела плечевой кости. Данные переломы наблюдаются, в основном, в возрасте от 3 до 12 лет (74,8%-83,7%). В зависимости от механизма травмы они делятся на экстензионные и флексионные. Экстензионные переломы наступают при падении на разогнутую руку и составляют 85-90% всех повреждений [3,4]. Этим переломам сопутствует внутренняя ротация дистального отломка, связанная с рефлекторной деятельностью мышц: трехглавой, двуглавой и плечевой, что обусловливает появление вторичных смещений, а также развитие неблагоприятной варусной деформации верхней конечности в 26-30% [1,8]. К редким, но наиболее сложным в лечебно-тактическом и прогностическом отношении повреждениям относятся Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы.

Чрезмыщелковые переломы в 90% случаев сопровождались смещением костных отломков, требующих их репозиции [5]. В связи с пересмотром понятия о «допустимых смещениях» расширены показания к хирургическому лечению чрезмыщелковых переломов. Большинство авторов считает, что только полное сопоставление отломков гарантирует оптимальное восстановление функции локтевого сустава [6,7,10]. Для выбора метода лечения наиболее важным являются величина и направление первичного смещения отломков и связанная с ним степень повреждения окружающих мягких тканей, направление плоскости излома, срок, прошедший с момента травмы до поступления в клинику, проводившееся до поступления в клинику лечение. Сложность лечения таких повреждений состоит в противоречии между определением показаний к проведению оперативного  или консервативного способов лечения. Значительное количество осложнений и неудовлетворительных исходов обуславливает необходимость провести более детальный анализ лечения детей с чрезмыщелковыми переломами.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в ортопедо- травматологическом отделении ОДКБ с 2005 по 2008 гг. находилось 182 ребенка в возрасте от 1 года до 17 лет с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости. Мальчиков было 129 (70,9%) детей, девочек - 53 (29,1%) ребенка. Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Открытые переломы встречались в 2,2% случаев, закрытые – в 97,8%. Наиболее частый механизм травмы - падение на верхнюю конечность.

Результаты  и  обсуждение

У всех пациентов проведен анализ применяемых методов лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости, а также оценка результатов в зависимости от использованного метода. Данные представлены в таблице 2. Скелетное вытяжение применялось в 11 случаях. У 6 пациентов при закрытых переломах не удалось достичь сопоставления отломков, и его использовали как временное средство иммобилизации на время подготовки к открытой репозиции, металлостосинтезу спицами Киршнера. Длительность такого временного скелетного вытяжения составила от 3±2 дня, что объяснялось попыткой сопоставить отломки с помощью коррекции грузов и корригирующих петель.

У трех пациентов применено скелетное вытяжение  при  открытом  чрезмыщелковом переломе плечевой кости после выполнения ПХО раны. У двоих из них развился неврит срединного и локтевого нервов, что потребовало применения открытой репозиции с фиксацией отломков металлическими спицами.

В качестве окончательного способа лечения скелетное вытяжение применено у 5 больных при достижении удовлетворительного положения отломков, среди них один пациент с открытым перелом, другие с закрытыми переломами. Длительность вытяжения составили до 18±3 дня. Консолидация перелома дианостирована у всех детей, средний срок составил 27±3дня. У  одного  пациента появилась деформация локтевого сустава с ограничением сгибания до 25°.

Закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой применена у 66 детей, из них у 44 больных этот способ явился окончательным способом лечения. В остальных 22 случаях у 10 больных не удалось устранить смещение во время первичной репозиции, а у 12 детей наступили вторичные смещения на рентгенограммах, выполненных на 5-й день, что потребовало применения открытой репозиции с фиксацией спицами Киршнера.  Длительность пребывания больного в стационаре составила 5±3 дня. Сращение перелома наступило на 21±3 дня. Полное восстановление функции локтевого  сустава  отмечено  у  40  (90,91%) детей, у 4 (9,09%) пациентов ограничение движений локтевого сустава составило от 25º до 30º.

Открытая репозиция фиксация спицами применена у 76 больных, при этом 6 детей лечились методом скелетного вытяжения, 22 пациента - методом закрытой репозиции в нашей клинике и 32 детям закрытая репозиция выполнена в районах области. Оперативное лечение выполнено на 1-5-е сутки в зависимости от тяжести травмы локтевого сустава. У одного больного с открытым чрезмыщелковым переломом  с повреждением сосудисто-нервного пучка выполнена открытая репозиция перелома с пластикой плечевой артерии в первые сутки. Длительность пребывания в стационаре составила 18±3 дня. У 75 больных консолидация перелома отмечалась на 27±3 дня, в одном случае сформировалась замедленная консолидация. У 3 детей выявлены невриты срединного и лучевого нервов. Движения  в локтевом суставе в полном объеме восстановились у 68 (81,8%) больных, у остальных 8 (18,2%) пациентов ограничение движений в пределах 25º-30º.

Проведенный анализ результатов лечения чрезмыщелковых переломов в зависимости от применяемых методов показал, что наиболее оптимальным является способ закрытой репозиции с чрескожной фиксацией отломков, при использовании которого положительные результаты получены в 91,43% случаев.

Выводы

1. Лечение чрезмыщелковых переломов необходимо проводить с учетом особенностей детского организма в специализированном детском травматологическом стационаре.
2. Скелетное вытяжение является приемлемым методом временной иммобилизации конечности до выполнения окончательной стабилизации  при закрытых переломах, однако при его применении в качестве основного метода необходим тщательный рентгенологический контроль положения отломков на этапе лечения.
3. Закрытую репозицию костных отломков с последующей фиксацией гипсовой лонгетой необходимо выполнять в первые часы после травмы под адекватным обезболиванием, с контролем до и после репозиции состояния периферического кровообращения, рентгенологическим контролем после репозиции, щадящим отношением к конечности, немногократностью (не более 2 раз). При неэффективности показана открытая репозиция перелома.
4. Технически правильно выполненная закрытая репозиция с одномоментным чрескожным металлостеосинтезом имеет преимущества перед открытой репозицией и дает лучшие анатомо-функциональные результаты.
5. Открытая репозиция показана при открытых переломах с обширными повреждениями мягких тканей, многооскольчатых переломах со сложным смещением отломков, повреждениях сосудов и нервов, тяжелых расстройствах кровообращения. В период острой травмы применение открытой репозиции позволяет получить отличные анатомические результаты, но менее благоприятные функциональные.
6. Тепловые физиопроцедуры в ранние сроки восстановительного периода противопоказаны в связи с развитием избыточной костной мозоли и оссификатов, что в дальнейшем может приводить к развитию контрактуры локтевого сустава.