Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

Протягом останніх десятиріч у всіх розвинутих країнах світу відзначається чітка тенденція щодо збільшення травматизму. За даними професора О.О. Коржа [4], травматизм зростає у середньому на 1% за рік.

В структурі загального травматизму, за даними багатьох авторів [5, 7, 9] та нашими даними [3, 6, 10], зросла частота множинних, поєднаних та комбінованих пошкоджень.

За даними Шпаченка М.М. (2005р.) [10], 2,5% усіх травм супроводжуються шоком. Проте при деяких виробничих травмах, у тому числі у вугільній промисловості, частота шоку зростає до 12,5% [10]. Це пов’язано з особливостями праці шахтарів в сучасних шахтах (високі температури на місцях видобутку вугілля, складні геологічні умови, та ін.).

Летальність при тяжкій механічній травмі, яка супроводжується шоком, за інших рівних умов, залежить від виду пошкодження: ізольована, множина, поєднана та комбінована травма [2, 6, 10]. Найбільш високий рівень летальності, у тому числі у перші години після травми, спостерігається при тяжких поєднаних та комбінованих ушкодженнях, при яких спостерігається також найбільша кількість несумісних з життям пошкоджень органів та систем організму. Загальний рівень летальності серед постраждалих з тяжкою механічною травмою, що супроводжується шоком, за деякими даними [1, 2] може досягати 23-85%. У той же час у постраждалих з менш тяжкою травмою, які були виведені зі стану шоку, актуальною є проблема летальності внаслідок таких ускладнень, як гнійні процеси, тромбоемболія, набряк головного мозку та легенів, поліорганна недостатність [8].

Слід зазначити, що незважаючи на важливість зазначеної проблеми, досліджень, які були б присвячені кількісному аналізу безпосередніх причин госпітальної летальності серед постраждалих травматологічного профілю, в останні роки проводилося недостатньо. Більшість робіт у цьому напрямку відносяться до періоду 1990-х років та раніш, що обумовлює актуальність проведення дослідження щодо сучасного стану проблеми.

Виходячи з цього, метою роботи стало дослідження основних причин смерті постраждалих з травмою, які були госпіталізовані до спеціалізованого травматологічного стаціонару.

Матеріал і методи

У ході роботи ми вивчили усі випадки летальності за календарний 2008 рік серед хворих, що були госпіталізовані у невідкладному порядку до ОКТЛ м.Донецька та клінік НДІТО ДонНМУ ім. М. Горького. Усього таких випадків за рік було 27. Порівняно з усією кількістю госпіталізованих хворих (2795 осіб) рівень летальності склав 0,97%.

Окремо розглянуто випадки ізольованої травми, множинних ушкоджень опорно- рухового апарату та поєднаної травми. Розподіл постраждалих названих трьох груп за статтю та віком наведено у таблиці 1.

При аналізі даних таблиці звертає на себе увагу, що кількість чоловіків серед померлих достовірно вища за жінок (що, до речі, співпадає з відомими даними про більш високий рівень травматизму в чоловіків). Але ми вважаємо важливим те, що серед померлих майже половину (48,2%) склали особи старше 60 років. Ми вважаємо цей факт гідним уваги, оскільки він, на нашу думку, відображає те, що за інших рівних умов у визначенні летального кінця травматичної хвороби має велике значення зменшення компенсаторних можливостей у літніх людей, наявність у них у багатьох випадках соматичної патології, особливості преморбідного фону. Вже цей факт сам по собі може бути предметом подальших досліджень щодо попередження летальності від травм, особливостей перебігу і лікування травматичної хвороби у літніх людей.

Причинами травм, що призвели до летального кінця, як показують вивчені дані (таблиця 2), у більшості постраждалих були дорожньо-транспортні пригоди (ДТП) та падіння з висоти. Усі інші причини склали лише 25,9% (7 спостережень). У вивчений рік не було зафіксовано жодного випадку летальної виробничої травми. Зрозуміло, цей результат є випадковим, але домінування серед ушкоджень, що призвели до летального кінця, травм від ДТП та падіння з висоти (високоенергетичної травми) і невиробничої травми є статистично достовірним (p<0,05).

Враховуючи, що на рівень летальності безпосередньо впливає термін надання ефективної допомоги, ми розглянули терміни надходження до стаціонару у вивченої групи постраждалих. Вважаємо важливим, що з 24 постраждалих, доставлених до стаціонару ОКТЛ-НДІТО безпосередньо з місця пригоди, 19 (79,2%) були доставлені у термін до 3 годин після травми. Ще 1 пацієнтка була доставлена з одного з районів через 4 години після травми, які були витрачені на транспортування до обласного центру. Але слід зазначити, з огляду на відомий принцип «золотої години» при наданні допомоги постраждалим з важкою травмою, що лише 4 постраждалих (14,8% з загальної кількості або 16,7% з тих, що були безпосередньо направлені до ОКТЛ-НДІТО) надійшли до стаціонару протягом першої години після травми.

Це, у свою чергу, ставить два питання: 1) про розробку шляхів щодо забезпечення адекватності догоспітальної допомоги постраждалим з травмою з огляду на принцип «золотої години» надання невідкладної допомоги; 2) про аналіз можливостей прискорення надходження постраждалих з травмами до спеціалізованого стаціонару (відстань до стаціонару, засоби транспортування та ін.).

З 5 осіб, що надійшли до стаціонару пізніше, ніж 3 години, в 4 пізнє звернення було обумовлене суб’єктивними причинами (пізнє звернення за допомогою при побутовій травмі). Зрозуміло, що у цій групі постраждалих скороченню терміну від травми до надання допомоги може сприяти лише загальна санітарно-просвітницька робота серед населення.

Пацієнтам, які надійшли до стаціонару у невідкладному порядку, з групи, що була вивчена, було виконано 24 ургентних хірургічних втручання (рис. 1). Серед них переважали втручання з приводу травми центральної нервової системи та органів черевної порожнини: загалом 17 (70,8%) втручань з 24 (6 осіб – черепно-мозкова травма, 2- травма хребта з ушкодженням спинного мозку, 9 втручань на органах черевної порожнини). З приводу травм опорно-рухового апарату було виконано лише 6 втручань (2 ампутації нижніх кінцівок на рівні стегна, 4 - мінімально інвазивний остеосинтез як складова протишокового комплексу).

Важливо також, що ургентні операції у хворих, які потім померли на різних етапах лікування, виконувалися переважно у пацієнтів з політравмою (22 з 24 – 91,7%) і були обумовлені життєвими показаннями. Лише 2 пацієнти були оперовані з приводу ізольованої травми (1- ЧМТ, 1- травма хребта з ушкодженням спинного мозку), але важкість травми обумовила необхідність втручання за життєвими показаннями. У подальшому 4 постраждалим (1- з ЧМТ, 1 – з травмою спинного мозку, 2 – з травмами органів черевної порожнини) виконувалися ревізійні втручання з приводу ускладнень, що виникли у ході лікування.

Незважаючи на достатньо активне лікування, у тому числі оперативне (рис. 1), у всіх пацієнтів результат був летальним. Практичну важливість являє вивчення терміну смерті та її причини і, відповідно, аналіз можливості попередження летального результату. Розподіл терміну смерті постраждалих наведено у таблиці 3, а її безпосередні причини – рис. 2. Особливу важливість у розумінні причин летальності та шляхів її зменшення має порівняння даних цих двох таблиць. Так, звертає на себе увагу майже збіг відсотка постраждалих, що померли протягом перших 3 діб після травми (11 осіб, або 40,7%, з них 6 – у перші 3 години після травми), і тих, причиною смерті яких була важкість травми (шок, крововтрата, ушкодження внутрішніх органів та центральної нервової системи) – 44,4%.

Зрозуміло, що єдиною можливістю зменшення летальності у цій групі є скорочення терміну надходження до стаціонару і суворе додержання на догоспітальному етапі протокольних вимог щодо надання невідкладної допомоги, як в плані кваліфікації медперсоналу, що надає таку допомогу, так і забезпечення усім необхідним обладнанням, тобто більш організаційні заходи, ніж нові наукові розробки.

Дуже важливим вбачається інший встановлений факт: у 15 з 27 постраждалих (55,6%), тобто більше, ніж у половини, летальний результат був обумовлений поліорганною недостатністю, ускладненнями окремих компонентів травми (набряк мозку після ЧМТ, тромбоемболічні ускладнення та ін.) та соматичною патологією (інфаркт, декомпенсований діабет, серцево-судинна недостатність та ін.). У 13 з них смерть констатовано у термін більше, ніж 10 діб після травми.

Серед домінуючих ускладнень, які призвели до летального результату, слід зазначити травму головного мозку (4 постраждалих), травму хребта з ушкодженням спинного мозку (2 особи), травму черевної (3 пацієнти) та грудної порожнини (1 особа), ушкодження опорно- рухового апарату – здавлення, розтрощення обох нижніх кінцівок (1 постраждала). У 6 пацієнтів причиною смерті стали ускладнення та декомпенсація соматичної патології. В інших 10 постраждалих причиною летального кінця стала важкість поєднаної травми (травми, не сумісні з життям, шок і крововтрата, поліорганна недостатність на подальших етапах травматичної хвороби), коли достовірно назвати окрему складову травми як домінуючу було неможливо.

Таким чином, вивчення причин летальності постраждалих з травмою, що надходили до стаціонару ОКТЛ –НДІТО м. Донецька протягом 2008 р., дає можливість зробити певні висновки.

Висновки

1. Найбільш часто причиною летальності була поєднана травма - 18 (66,7%) постраждалих з 27. Серед померлих майже половину (48,1%) склали особи старше 60 років. У 74,1% з померлих травма була високоенергетичною: ДТП або падіння з висоти.
2. У 12 осіб (44,4%) причиною летального кінця була важкість травми.
3. Серед домінуючих ускладнень, які призвели до летального результату, найбільш часто відмічені: травма головного мозку (4 постраждалих) та хребта з ушкодженням спинного мозку (2 особи), травма черевної порожнини (3 пацієнти). У інших 10 постраждалих причиною летального кінця стала важкість поєднаної травми, коли достовірно назвати окрему складову травми як домінуючу було неможливо. У 6 пацієнтів причиною смерті стали ускладнення та декомпенсація соматичної патології на різних етапах лікування. Множинна травма опорно- рухового апарату стала причиною летального кінця лише в 1 постраждалої.
4. У 15 з 27 постраждалих (55,6%), тобто більше, ніж у половини, летальний кінець був обумовлений поліорганною недостатністю, ускладненнями окремих компонентів травми (набряк мозку після ЧМТ, тромбоемболічні ускладнення та ін.) та соматичною патологією (інфаркт, декомпенсований діабет, серцево-судинна недостатність та ін.). У 13 з них смерть констатовано у термін більше, ніж 10 діб після травми.