Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

В настоящее время остается дискуссионным вопрос о выборе метода фиксации отломков сегментов нижней конечности. Анализ данных литературы показывает, что при хирургическом лечении переломов бедра у детей и подростков используют внеочаговый остеосинтез аппаратами, интрамедуллярный остеосинтез, и накостный остеосинтез пластинами [2,5,8- 11]. При этом в имеющихся публикациях не освещаются такие важные вопросы, как обоснование выбора метода фиксации, и вовсе не затрагиваются вопросы функциональной нагрузки поврежденной конечности.

Внеочаговой фиксации отломков костей голени и бедра аппаратами различных фирм отдают предпочтение при открытых переломах и переломах с дефектами мягких тканей. При этом используют аппараты, производимые фирмами Wagner, Ortofix, при лечении которыми не предусматривается ходьба с опорой на поврежденную конечность. Часто аппараты используют только на этапе заживления раны мягких тканей.

Использование внешнего аппарата при переломах как устройства, обеспечивающего возможность ранней функционально нагрузки поврежденной конечности, в научной литературе почти не рассматривается (за исключением наших работ). Нами проведены экспериментальные исследования, касающиеся характера и величины перемещений отломков при нагрузках, когда они фиксированы аппаратом нашей конструкции [3,6,7]. В данной статье мы представляем наш клинический опыт использования данной методики лечения.

Материал и методы

Нами пролечено 56 детей с диафизарными переломами бедренной кости и 8 детей с переломами костей голени, которые лечились в городской детской больнице г. Кременчуга и Харьковской областной травматологической больнице. Использованы стержневые аппараты внешней фиксации [1,4]. Возраст пострадавших от 4 до 18 лет. С переломами бедра мальчиков было 39, девочек – 17. Переломы голени были у 7 мальчиков и одной девочки. Пострадавших с закрытыми переломами бедренной кости было 49 и 8 человек с открытыми повреждениями. Среди пострадавших с переломами голени было 6 закрытых и два открытых повреждения. У 20 детей с переломами бедренной кости и 4 с переломами костей голени остеосинтез отломков был выполнен в ургентном порядке. У 26 пациентов сразу при поступлении отмечалось большое смещение отломков с отчетливой клиникой мышечной интерпозиции. У двух больных с открытыми переломами костей голени отмечались значительные костные дефекты между отломками. Один ребенок получил перелом обеих бедренных костей. У трех пострадавших имелись сочетанные переломы бедра и голени. В 8 случаях отмечались переломы верхних конечностей (переломы ключицы – 2, перелом хирургической шейки плечевой кости – 1, переломы костей предплечий – 5); торакальная травма в сочетании с закрытой травмой брюшной полости или забрюшинного пространства наблюдалась у 6 пациентов; черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга) выявлена у 8 больных; повреждение мягких тканей различной степени (от поверхностных ран до обширных скальпированных дефектов) произошло у 9 детей.

Остеосинтез отломков бедренной кости аппаратом внешней фиксации был выполнен у 56 пострадавших (57 сегментов). По срокам выполнения оперативного вмешательства после травмы пострадавшие распределились следующим образом (табл.).

Операцию выполняли под общим эндотрахеальным (9) или внутривенным наркозом 35 детям. У 20 детей под спинальной или проводниковой анестезией в сочетании с введением седативных препаратов.

Методика остеосинтеза. При открытом вправлении отломков доступ выполняли со стороны костного отломка, который ближе всего располагался к поверхности. Величина разреза составляла 6-8 см. Послойно рассекали ткани, после чего эвакуировалась гематома и обнаруживали конец близлежащего отломка. Далее, следуя по ходу раневого канала, выходили на второй конец отломков, и с помощью крючка извлекали его из глубины. Проводили сопоставление отломков, используя прием изгиба бедра. Далее, удерживая отломки во вправленном положении, ввинчивали стержни. Первый стержень вводили в подвертельную область проксимального отломка бедра, отступя 2-3 см книзу от вершины большого вертела. Второй стержень вводили в надмыщелковую область дистального отломка бедра. Его предпочтительно расположить на 1-1,5 см проксимальнее ростковой зоны, где толщина компактной кости составляет 1,5-2 мм. На выстоящие концы стержней надевали стержнезажимы и соединяли их внешней опорой с двумя свободными держателями в средней ее части. После этого вводили еще по одному стержню в каждый из отломков на расстоянии 5-7 см от линии перелома. Все четыре стержня располагали во фронтальной плоскости или, точнее, были приближены к ней, поскольку бедренная кость имеет физиологические изгибы и они могут в небольших пределах отклоняться от этой плоскости. После затягивания всех винтовых соединений проводили клиническую пробу на устойчивость созданной конструкции. После выполнения остеосинтеза отломков бедренной кости нашим аппаратом при исследовании на операционном столе (под обезболиванием) должна сохраняться полная амплитуда пассивных движений в коленном суставе.

Послеоперационное ведение больных. В первую очередь обучали ребенка с помощью здоровой ноги перемещать поврежденную по горизонтальной поверхности. Затем обучали ребенка вставать с кровати.

На второй-третий день больные могли стоять с дозированной опорой на больную ногу и их начинали обучать ходьбе на костылях. Дополнительно обучали пациента лечебной физкультуре, направленной на восстановление функции коленного сустава. Спустя 5-6 дней после освоения пациентом правильной ходьбы и методик лечебной физкультуры его переводили на амбулаторный режим наблюдения.

Результаты и обсуждение

В большинстве (33) случаев нам удалось закрыто сопоставить отломки бедра и зафиксировать их аппаратом. Открытое сопоставление отломков бедренной кости было выполнено у 24 больных. При применении внеочагового остеосинтеза у 17 (29,8%) больных были полностью устранены все виды смещений отломков. Это были в основном дети, которым выполнялось открытое вправление отломков. У 33 больных (57,9%) сохранялись незначительные угловые деформации, не превышающие 5 градусов, а также остаточное смещение по ширине не более 30% поперечника кости. У 6 пострадавших (10,5%) остаточная угловая деформация была до 12 градусов, в одном случае – до 18 градусов.

В процессе дальнейшего лечения, которое сопровождалось дозированными функциональными нагрузками, у подавляющего количества пациентов (96,5%) сохранялось устойчивое состояние конструкции ''отломки - фиксатор'', и отломки оставались в прежнем положении.

Большинство детей (72,3%) на второй день после операции осуществляли дозированную нагрузку на конечность, 19.6% детей начинали ее с 3-4-го дня и 4 (7,1%) – позже 5 суток. Это были дети дошкольного возраста. Через 10-14 дней передвигались с одним костылем; через три недели с помощью палочки. Полная нагрузка на поврежденную конечность 7 дней после операции остеосинтеза (рис.1а, б). У±достигалась через 28 больных с переломами бедра через 2 – 3 месяца пребывания в аппарате амплитуда движений была в следующем объеме: у 58,9% – 90-120 градусов, у 10,7% – 45-90 градусов, у 12,5% – до 45 градусов.

У всех детей с переломами бедренной кости и костей голени, у которых применялся аппарат внешней фиксации, было достигнуто сращение в сроки 2,5 дня (голень). Средняя продолжительность±3,5 дня (бедро) и 61±86 пребывания на койке 1 день. Мы не±составила 14,8 наблюдали в процессе лечения ни одного случая перелома элементов конструкции аппарата или ''вырывания'' стержней из кости. В двух случаях нами отмечено расшатывание стержня, введенного в мыщелки бедра, при демонтаже аппарата, на который, как показали наши исследования [3,7], приходится максимальная концентрация напряжений в месте контакта с костью при осевой нагрузке.

Приводим два клинических примера использования аппарата внешней фиксации с упругой стеклопластиковой опорой при лечении открытого перелома большеберцовой кости (рис.2) и бедренной кости (рис.3).

Выводы

Аппарат внешней фиксации с упругой стеклопластиковой опорой эффективен при лечении детей с изолированными и множественными переломами нижних конечностей.

Его преимущество, по сравнению с другими способами фиксации, состоит, прежде всего в малой травматичности, малоинвазивности и возможности быстро выполнить остеосинтез на нескольких сегментах в ургентном порядке.

Использование аппарата внешней фиксации для лечения диафизарных переломов бедра обеспечивает устойчивое положение отломков в условиях действия функциональных нагрузок конечности и позволяет полное восстановление анатомической формы бедра и функции конечности у 94,7% больных.