Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

Переломы пяточной кости относятся к тяжёлым повреждениям опорно- двигательной системы, при которых пациенты, как правило, на длительное время, утрачивают трудоспособность и во многих случаях вынуждены выходить на инвалидность. Сложное анатомическое строение и многообразие типов переломов пяточной кости обусловливает трудность лечения пациентов с данными повреждениями. Особенно трудную задачу при лечении пациентов с переломами пяточной кости представляют переломы, когда происходит повреждение суставной поверхности пяточной кости таранно- пяточного сустава. На долю таких повреждений приходится 75-86% от всех переломов пяточной кости [2, 5]. Неблагоприятные исходы при внутрисуставных переломах пяточной кости обусловлены развитием остеоартроза подтаранного сустава, латеральным импиджментом, варусной или вальгусной деформацией стопы, травматическими плоскостопием, контрактурой голеностопного сустава, трофическим нарушениями и фиброзными изменениями мягких тканей стопы, остеопорозом костей стопы [1, 3, 6].

Известно, что при внутрисуставных переломах пяточной кости только открытое оперативное вмешательство в зону перелома позволяет восстановить как анатомическое соотношение суставных поверхностей подтаранного сустава, так и форму пяточной кости, что даёт возможность добиться положительных результатов лечения больных с данной патологией [2, 4].

Целью настоящей работы явилось изучение исходов лечения больных с внутрисуставными переломами пяточной кости, которые лечились методом накостного металлоостеосинтеза.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 13 пациентов, которым по поводу внутрисуставных переломов пяточной кости (типы С2 и D) был выполнен накостный металлоостеосинтез.

В плане предоперационной подготовки пациентам выполняли иммобилизацию голеностопного сустава задней гипсовой шиной, назначали анальгетики и противоотёчную терапию (L-лизина эсцинат, серрата, цикло-3-форт, фламидез), проводили рентгенологическое и компьютерное исследования. Компьютерное исследование позволяло установить правильный диагноз, определить истинное наличие и положение костных фрагментов, обосновать планирование и выполнение оперативного вмешательства.

Оперативное лечение заключалось в выполнении наружного L-образного доступа уменьшения травматизации выкроенного лоскута. с выкраиванием полнослойного кожно-надкостничного лоскута. С целью последний отворачивали краниально и создавали ему упор на спице, введенные в субхондральную часть таранной кости.

При выполнении открытой репозиции костных фрагментов использовали резьбовой стержень Шанца, который вводили во внесуставной фрагмент пяточного бугра. Устраняли ущемление сухожилий малоберцовых мышц между костными фрагментами. Такое ущемление сухожилий обнаружено нами в семи наблюдениях.

В процессе открытой репозиции перелома у девяти пациентов в субхондральной зоне задней суставной фасетки пяточной кости наблюдалось образование дефекта костной ткани. Образованный дефект заполняли кусочками спонгиозной костной аутоткани, взятой из крыла подвздошной кости или бугристости большеберцовой кости.

После открытой репозиции перелома и временной фиксации костных фрагментов спицами Киршнера осуществляли рентгенологический контроль. При достигнутой репозиции костных фрагментов выполняли накостный металлоостеосинтез специальной пяточной пластиной. При выборе пластины преимущество отдавали пластинам фирм Synthes, Mathys и зубчатой опорной пластине с угловой стабильностью (Никитин).

В послеоперационном периоде голеностопный сустав иммобилизировали съёмной гипсовой шиной до 2-3 недель. Однако уже с 5-7-го дня после операции больному разрешали выполнять активные движения стопой. Дозированная нагрузка на повреждённую ногу разрешалась через 1,5-2 месяца в рациональной обуви со стелькой- суппинатором.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения пациентов изучаемых групп прослежены от 6 месяцев до 3 лет с момента начала лечения. При оценке результатов лечения учитывали субъективные ощущения пациента, объективные данные и данные рентгенографии.

Положительными исходами лечения считали те наблюдения, когда пациент не предъявлял жалоб, пользовался обычной обувью, продолжал выполнять умеренные физические нагрузки. Положение пяточной кости было правильным, нейротрофических нарушений не определялось, движения в голеностопном суставе были в полном объёме. На рентгенограммах контуры пяточной кости, углы Беллера и Гиссана были в пределах нормы, выраженных признаков артрозных изменений голеностопного и подтаранного суставов и признаков остеопороза костей стопы не определялось.

Отрицательными исходами лечения считали те наблюдения, когда пациента беспокоили боли в заднем отделе стопы, связанные с нагрузкой и усиливающиеся при проверке движений в подтаранном суставе. Как правило, у таких пациентов наблюдалась хромота на повреждённую ногу, и они вынуждены были пользоваться тростью. Большинство из них пользовалось ортопедической обувью и были ограниченно трудоспособны. Пяточная кость находилась в вальгусном положении и угол отклонения превышал 10°. На рентгенограммах контуры пяточной кости, углы Беллера и Гиссана были изменены и не соответствовали норме, определялись выраженные признаки артрозных изменений подтаранного и голеностопного суставов, признаки остеопороза костей стопы.

Отрицательный исход лечения был отмечен у одного пациента. В данном случае произошло инфицирование операционной раны. Паллиативное лечение в течение одного месяца оказалось неэффективным. Были вынуждены удалить металлоконструкцию и секвестрированный костный трансплантат. В последующем была выполнена кожная пластика раны наружной поверхности стопы. Лечение продолжалось шесть месяцев. На фоне развившегося остеопороза произошла деформация пяточной кости и уплощение свода стопы.

В трёх наблюдениях отмечался краевой некроз операционной раны. Эти больные находились на стационарном лечении до 3-4 недель с момента операции. Раны зажили вторичным натяжением. Данные осложнения не привели к анатомо-функциональным нарушениям стоп и не повлияли на положительные исходы лечения. В последнее время при зашивании операционной раны мы стали накладывать швы по Донати и подобных осложнений не наблюдаем.

Полученные данные даже при небольшом количестве наблюдений позволяют сделать определённые выводы.

Вывод

1. Компьютерное исследование при переломах пяточной кости позволяет установить правильный диагноз, определить истинное наличие и положение костных фрагментов, обосновать планирование и выполнение оперативного вмешательства.
2. Накостный металлоостеосинтез при внутрисуставных переломах пяточной кости специальными пяточными пластинами является эффективным методом лечения пациентов с данной патологией, так как позволяет устранять ущемление сухожилий малоберцовых мышц между костными фрагментами и восстанавливать анатомическое соотношение подтаранного сустава и форму пяточной кости.
3. В процессе открытой репозиции перелома при образовании дефекта костной ткани в субхондральной зоне пяточной кости целесообразно заполнять его, выполняя костную аутопластику.