Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

Первичные опухоли костей встречаются сравнительно редко и составляют 1-4% в общей структуре всех онкологических заболеваний человека, но по тяжести патологии это один из трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкоортопедии. Чаще всего они возникают у детей и лиц трудоспособного возраста. Это придает данной проблеме особую актуальность.

Опухоли пояса верхней конечности и длинных ее костей в структуре таковых опорно-двигательного аппарата составляют 21%.

Сегодня заболеваемость остеогенной саркомой в странах Европы составляет 0,3 случая на 100 000 населения в год. Пик ее приходится на подростковый возраст с медианой 16 лет. В 65% случаев опухоль поражает верхние и нижние конечности, другие локализации чаще наблюдаются в более старшем возрасте. Смертность в настоящее время составляет около 0,15 случая на 100 000 населения.

С учетом специфики существующего популяционного канцер-регистра, сегодня в Украине, злокачественные опухоли костей регистрируются вместе с опухолями соединительной ткани. В этой связи заболеваемость у нас в стране в 2004 году составила 3,9 на 100 тысяч населения, а смертность соответственно 2,5. Причем и в том, и в другом случае мужское население преобладает. Анализ стандартизованных показателей показывает, что существенной их динамики за последние пять лет не происходит. Так, одногодичная летальность составляет 39,4% всех впервые зарегистрированных случаев, морфологически диагноз удается верифицировать только у 80% больных (гистологически – у 70%). Такая высокая одногодичная летальность связана с тем, что только у 10,8% больных при первичном обращении была выставлена І-ІІ стадии заболевания, а у 70,3% обратившихся за медицинской помощью она не была установлена вообще.

При профилактических осмотрах в 2004 году было выявлено только 7,9% больных с указанной патологией. Значительный интерес представляет также показатель охвата больных специальным лечением. В Украине он составляет около 65%. Причем только хирургическое лечение получили 33% пациентов, комбинированное и комплексное соответственно немногим больше 30%.

Органосохраняющие операции - это новое и передовое научно-практическое направление в современной онкологии и ортопедии. В них тесно взаимосвязано решение задач ликвидации патологического процесса и адекватного замещения образующегося после операции дефекта кости для обеспечения функции конечности. В сообщении Winkler et al. (1997) по изучению остеосаркомы указывается, что число калечащих операций уменьшилось с 90% до 34% в последние годы. В большинстве случаев при этих операциях используются эндопротезы, особенно при опухолях бедра, большеберцовой кости и плеча.

Несмотря на успехи в оперативной технике сохраняющих конечность вмешательств, решающее значение в конечном успехе лечения имеет комплексный подход к нему.

До настоящего времени не существует единой концепции в выборе лечебных мероприятий, не устранены разногласия между ортопедами и радиологами относительно возможности и целесообразности применения послеоперационного лучевого воздействия на ткани, окружающие имплантаты, особенно металлические.

Цель исследования - определение причин рецидивов и неудовлетворительных исходов лечения первичных злокачественных опухолей длинных костей.

Материал и методы

Первичные злокачественные опухоли длинных костей конечностей в 75% случаев наблюдались нами в бедренной и костях голени и только в 25% - в плечевой и костях предплечья. Наиболее частой локализацией является эпиметафизарные зоны, и только миелома (13 из 19) чаще обнаруживалась в диафизарных отделах длинных костей. Среди метаэпифизарных зон преобладали опухоли в костях, образующих коленный сустав (155 наблюдений).

Рассматривая локализацию опухоли в длинной кости (табл.1), нужно сделать заключение, что она поражала чаще проксимальную часть ее, и только в костях предплечья (лучевой и локтевой) ее расположение было чаще в дистальных отделах. Это же следует сказать и о тенденции роста опухоли преимущественно проксимально в плечевой, бедренной и костях голени и дистально – в костях предплечья. Данную особенность следует учитывать при удалении опухолевого очага.

Основным видом лечения являлась органосохраняющая операция с последующей химио- и (или) лучевой терапией. При этом степень агрессивности опухоли определяла объем удаляемых тканей и границы резекции опухолевого очага (табл.2).

Запущенные случаи болезни при наличии отдаленных метастазов или терминальных стадиях развития первичного очага склоняли выбор в пользу симптоматического лечения или калечащей операции.

Результаты и обсуждение

Наиболее частыми осложнениями органосохраняющего оперативного лечения злокачественных опухолей были рецидивы или продолженный рост опухоли после ее удаления (табл.3).

Анализ результатов лечения, в частности, показал, что после удаления гигантоклеточной опухоли путем внутриполостной резекции и замещения дефекта ауто-, аллотрансплантатом рецидив отмечен у 17 больных в основном в течение первого года, у троих - позже 1,5 лет. В эти же сроки возник рецидив после замещения дефекта металлополимерным эндопротезом (1), субхондрального эндопротезирования (1) и после резекции головки малоберцовой кости (1).

Гигантоклеточная опухоль встречалась в метафизарных отделах всех длинных костей, но только в 4 наблюдениях из 123 гистологическое исследование удаленного материала подтвердило диафизарную ее локализацию в плечевой (1), бедренной (1) и большеберцовой (2) костях.

Изучение причин рецидива остеокластомы показало, что во всех случаях опухоль была весьма агрессивной. От первых клинических проявлений до операции прошло не более 6 месяцев. Как правило, имел место ятрогенный путь активизации опухолевого роста в виде физиотерапевтического лечения с применением парафина, грязей, электрофореза. Не уделялось должного внимания факту значительного истончения коркового слоя кости на значительном протяжении, что, вероятно, свидетельствовало о прорастании в него опухоли. Имели место погрешности в санации пострезекционной полости в виде пренебрежения средствами механической, термической и химической обработки.

Рецидивы остеогенной саркомы после сегментарных резекций и эндопротезирования были обусловлены не только нерадикальным удалением опухолевого очага, но и агрессивностью опухоли в каждом конкретном случае. У больных с высокодифференцированной остеогенной саркомой (низкая степень агрессивности) рецидивов на месте операции мы не наблюдали при условии соблюдения принципов зональности и футлярности.

При низкодифференцированной остеогенной саркоме II степени, несмотря на кажущуюся радикальность операции, в течение первого года (от 2 до 6 месяцев) нами наблюдались рецидивы, как правило, в окружающих эндопротез мягких тканях, причиной чему явилось наличие «прыгающих метастазов».

Подобным же образом ведет себя низкоагрессивная паростальная саркома. Только в одном случае мы имели рецидив опухоли через 10 лет после операции внутриполостной резекции плечевой кости в проксимальном отделе. Однако после повторной резекции проксимального отдела плечевой кости и однополюсного протезирования рецидив наблюдался уже через 3 месяца. Последовавшие затем этапные операции (в силу отказа пациентки от межлопаточно-грудной ампутации) привели к появлению отдаленных метастзов.

Данное наблюдение свидетельствует о том, что рецидив ведет себя более агрессивно, что предполагает расширение объема резекции при повторной операции.

По частоте рецидивов после сохранных операций хондросаркома занимает ведущее положение (59,1%), что мы связываем с тем, что большинство опухолей имели III степень злокачественности. Рецидивы наблюдались в течение первого года после операции. И только в 2 случаях рецидивы имели место через 1,5 и 3 года после операции по поводу хондромаркомы I-II степени злокачественности. Объем удаляемых тканей соответствовал таковому при остеосаркомах. Как правило, во время макроисследования удаленного сегмента по поводу рецидива имело место разрушение как сохраненной кости, так и сочленяющихся с ней (коленный, тазобедренный сустав).

Рецидивы фибросаркомы имели место у 4 из 13 оперированных больных. Следует отметить при этом, что у 3 пациентов произошло изменение гистологического диагноза в пользу синовиальной саркомы. Всем пациентам была осуществлена операция однополюсного эндопротезирования (плечевой сустав – 2, коленный – 2) после удаления пораженного суставного конца длинной кости.

Два рецидива миеломной болезни с поражением плечевой кости были связаны с ошибкой в определении истинных границ разрушения на рентгенограммах. Характер роста и развития миеломы, а также саркомы Юинга как костномозговых опухолей предполагает поражение на значительно большем протяжении по длиннику кости. В связи с этим особое значение здесь должно придаваться химиотерапии и лучевому воздействию.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома – одна из трудноудаляемых опухолей. Во-первых, трудно установить истинные границы, во-вторых, даже псевдокапсулы, как правило, не образует. В связи с чем опухоль легко повреждается во время операции. В случаях же наступления патологического перелома абластичное удаление сегмента практически невозможно.

Количество рецидивов составило 50%, их клинические проявления отчетливо видны в первые шесть месяцев после операции. На аутопсии в основном имело место поражение окружающих эндопротез мягких тканей, частично опила кости в месте соединения с эндопротезом.

Выводы

В 75% наблюдений первичные злокачественные опухоли поражают длинные кости нижних конечностей. Излюбленным местом их локализации являются суставные поверхности костей, образующих коленный сустав.

Основным видом лечения первичных злокачественных опухолей костей являются органосохраяющие операции с применением средств химио- и лучевого воздействия на опухоль. Выбор способа хирургического лечения и объема резекции зависит от локализации очага, нозологической формы и степени агрессивности опухоли.

Частота рецидивов составляет от 16 до 50% в зависимости от нозологической формы. Причинами рецидивов, как правило, являются ошибки диагностического поиска, неадекватная оценка степени агрессивности опухолевого процесса, ошибки и погрешности в хирургической технике.