Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

Переломи проксимального метаепіфіза великогомілкової кістки відносяться до важких пошкоджень нижньої кінцівки і становлять від 6% до 12 % всіх внутрішньосуглобових переломів та 8,9 % переломів гомілки [2, 5, 7]. В 64 % випадків переломи супроводжуються порушенням конґруентності суглобових поверхонь, при цьому у 80 % ушкоджується латеральний виросток [4]. У понад 50 % випадків причиною даних ушкоджень є високоенергетична травма [1].

При закритих складних переломах даної локалізації у 47 % випадків діагностуються пошкодження менісків, у 32 % – часткове або повне ушкодження хрестоподібних зв’язок, що ускладнює вибір методу лікування [9, 10].

Недосконалість та несвоєчасність діагностики ушкодження структур колінного суглоба і, як наслідок, неправильно обрана лікувальна тактика в 45-60 % випадків стають причиною розвитку різних форм та ступенів нестабільності суглоба, швидкого прогресування в ньому дегенеративно- дистрофічних процесів, що в результаті дає високий відсоток інвалідизації пацієнтів[3, 6, 8].

Разом з тим залишаються проблеми повноцінної діагностики поширеності ушкодження кісткової тканини та капсульно- зв’язкового апарату при переломах даної локалізації. Не вирішені підходи у виборі методики оперативного втручання, а саме: відсутні чіткі покази до оперативного втручання залежно від типу перелому, часу з моменту отримання травми, небхідності заміщення кісткового дефекта. Недостатньо деталізовані особливості реабілітації пацієнтів у післяопераційному періоді.

Мета - вивчити ефективність хірургічної тактики лікування пацієнтів з переломами проксимального метаепіфіза великогомілкової кістки.

Матеріал та методи

За період 2007-2009 рр. нами в ортопедичному відділенні Тернопільської обласної комунальної клінічної лікарні прооперовані 33 пацієнти з переломами проксимального метаепіфіза великогомілкової кістки. Серед оперованих хворих чоловіків було 22 (66,4 %), жінок – 11 (33,4 %). Середній вік пацієнтів становив 33,4 року. Вивчаючи анамнез травми, встановлено, що близько 56 % травм отримано в результаті дорожно-траспортних пригод. Переломи виникали внаслідок безпосереднього удару автомобіля в ділянку метаепіфіза або стиснення гомілок в кабіні автомобіля, коли пасажир знаходився на передньому сидінні. Частина переломів виникала при падінні з висоти на пряму ногу.

Всі ліковані пацієнти з переломами проксимального метаепіфіза великогомілкової кістки згідно з класифікацією АО були поділені на 7 груп: 41А1 – 2 пацієнти; 41А2 – 4; 41В1 – 5; 41В3 – 3; 41С1 – 6; 41С2 – 4; 41С3 – 9 пацієнтів.

Переважна більшість хворих надходили у відділення в плановому порядку з районів області.

Діагностика забезпечувалася шляхом виконання рентгенограм у стандартних та косій проекціях (в положенні тракції), комп’ютерної томографії (аксіальна, коронарна та сагітальна проекції). При необхідності обстеження доповнювалося доплерографією.

Близько 80 % пацієнтів прооперовано на 7-14 добу з моменту травми. В передопераційному періоді велике значення приділялося стану м’яких тканин у ділянці перелому. З метою профілактики розвитку компартмент-синдрому пацієнтам призначали протинабрякові препарати та засоби, що поліпшували мікроциркуляцію, застосовували вимушене положення кінцівки на шині Белера. З метою іммобілізації застосовували задню гіпсову шину. В 30 % випадків при складних, нестабільних переломах попередньо використовували апарати зовнішньої фіксації, застосовуючи при цьому методику лігаментотаксису.

Обираючи тактику лікування та визначаючи конструкції, необхідні для остеосинтезу, використовували класифікацію переломів АО/ASIF. При позасуглобових переломах (тип А 1) використовували кортикальні гвинти діаметром 3,5 мм. Остеосинтез простих позасуглобових метаепіфізарних переломів (тип А 2) виконували короткими Т- або Г- подібними LCP пластинами. При позасуглобових багатофрагментарних переломах (тип А 3) використовували Т- подібні та LISS-пластини. При неповних внутрішньосуглобових переломах (тип В 1) остеосинтез виконували LCP Т- або Г- подібними пластинами, при необхідності відновлення медіальної колони доповнювали остеосинтез 1/3 трубчастими пластинами (рис. 1-4).

При внутрішньосуглобових парціальних переломах з імпресією (тип В 2, В 3) фіксацію кісткових фрагментів виконували LCP Т- або Г-подібними пластинами та 1/3 трубчастими пластинами. При чисто внутрішньосуглобових переломах, простих, багатоуламкових, багатоуламкових складних (тип С 1, С 2, С 3) використовували весь арсенал конструкцій (рис. 5, 6, 7, 8). При внутрішньосуглобових імпресійних, багатоуламкових та складних багатоуламкових переломах виконували кісткову пластику кортикально-губчастим кістковим блоком з крила повздовжної кістки або карбоксіапатитом «Chronos» (фірма-виробник Synthes), обсяг якої визначався після остаточної репозиції суглобової поверхні та кісткових уламків. Якість репозиції кісткових уламків контролювали інтраопераційно в декількох проекціях, використовуючи електронно- оптичний перетворювач.

Виконуючи остеосинтез переломів типу А 2, А3, дотримувалися принципу відносної стабільності. При переломах типу В та С дотримувалися принципу досягнення абсолютної стабільності кісткових уламків. При переломах типу А2, А3 та В1, В2 застосовували передньо-латеральний доступ. При переломах типу В3, С1, С2, С3 застосовували комбінацію задньо- медіального та передньо-латерального доступів.

В післяопераційному періоді зовнішню іммобілізацію не застосовували. При стиханні больового синдрому – в середньому на 3-4-у добу – розпочинали першу фазу реабілітаційного лікування, яке полягало у: виконанні пацієнтом вправ з посилання імпульсів до оперованої кінцівки, ізометричному напруженні м’язів стегна та гомілки, пасивній розробці рухів у суглобі на мотошині. Питання про часткове навантаження на оперовану кінцівку вирішувалося індивідуально. При переломах виростків без імпресії часткове навантаження на оперовану кінцівку дозволяли з 6-го тижня з моменту оперативного втручання, повне — через 8 - 10 тижнів. При переломах з імпресією та кістковою пластикою дозоване навантаження розпочинали з 10-го тижня, повне – через 12 і більше тижнів з моменту виконання оперативного втручання.

Результати лікування прослідковано в терміни від 6 до 25 місяців. Клінічні результати у 23 (69,9 %) пацієнтів оцінено як відмінні, у 8 (24,25 %) хворих — хороші, у 2 (6,05 %) — задовільні.

Висновки

1. Проведене дослідження показало, що застосування сучасних діагностичних підходів передопераційного планування та інтраопераційного ЕОП-контролю при хірургічному лікуванні переломів проксимального метаепіфіза великогомілкової кістки дозволяє виконати адекватну репозицію суглобової поверхні.

2. Використання пластин з кутовою стабільністю, створення абсолютної стабільності при переломах типу В і С, пластика дефектів метаепіфізарної зони знижує ризик вторинного зсуву кісткових уламків та дає можливість проводити раннє відновне лікування.

3. Стабільна фіксація кісткових уламків, ранні перемінно-динамічні навантаження по осі сегмента сприяють консолідації перелому та знижують ризик розвитку нейродистрофічних синдромів.