Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

В структуре травм опорно-двигательного аппарата (ОДА) повреждения голеностопного сустава, по литературным данным, составляют от 10% до 20%. Травмы голеностопного сустава в большинстве случаев относятся к сложным повреждениям и занимают первое место в структуре внутрисуставных переломов опорно-двигательной системы. Тяжесть травм и анатомо-функциональные особенности голеностопного сустава обуславливают сложность лечения больных с указанными повреждениями, а также высокий процент неудовлетворительных исходов, составляющих, по данным разных авторов, от 10% до 30% [3-5]. При этом в отдаленном периоде у ряда больных наблюдается посттравматические деформации, сопровождающиеся нарушением опорно- кинематической функции конечности, ранним развитием деформирующего остеоартроза с выраженным болевым и вегето-сосудистым синдромами, что резко ограничивает жизнедеятельность и трудоспособность пострадавшего [3,6,7].

Неудовлетворительные результаты чаще всего наблюдались при нестабильных пронационно-абдукционных или супинационно-аддукционных переломах лодыжек, многооскольчатых переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости, переломо-вывихах таранной кости, сопровождающихся повреждением капсульно- связочного аппарата, межберцового синдесмоза, суставного хряща и смещением костных фрагментов. Основными причинами, обусловившими неопороспособность стопы и необходимость артродеза голеностопного сустава, явились анатомо-функциональные и клинико-рентгенологические его изменения.

При этом необходимо подчеркнуть, что резко опорно-кинематическая функция конечности ухудшается после вынужденной астрагалэктомии как следствие тяжелого осложненного перелома таранной кости или другого патологического ее поражения.

В связи с этим при застарелых осложненных повреждениях или других поражениях анатомических структур голеностопного сустава, сопровождающихся резким болевым синдромом и выраженным нарушением опорно-кинематической функции, операцией выбора остается артродез голеностопного сочленения [1,2]. В связи с вышеизложенным целью нашей работы является анализ результатов различных вариантов (методик) костно-пластического артродеза голеностопного сочленения при тяжелых посттравматических последствиях с выраженным болевым синдромом и нарушением опорно-кинематической функции.

Материал и методы

Настоящее сообщение основано на анализе результатов клинико-рентгенологического обследования и оперативного лечения 43 больных с последствиями травм голеностопного сустава и патологическим поражением таранной кости, в том числе в 4 случаях после астрагалэктомии и в 4 случаях – после асептического некроза и деструкции таранной кости (табл.1).

Всем больным были выполнены реконструктивно-восстановительные операции, предусматривающие коррекцию деформации и артродезирование голеностопного, большеберцово-пяточно-таранного или большеберцово-пяточно-ладьевидного сочленений с фиксацией сегментов аппаратом внешней фиксации или циркулярной гипсовой повязкой с двуопорным металлическим стременем. При этом выполнялось несколько видов костно-пластического артродеза голеностопного сочленения (табл.2).

Результаты и обсуждение

Артродез голеностопного сустава чаще всего осуществлялся из наружно-бокового доступа с резекцией дистального отдела малоберцовой кости, из которой формировали аутотрансплантат для имплантации. На втором месте были стабилизирующие операции, осуществляющиеся из переднего доступа к голеностопному суставу и предусматривающие резекцию суставных поверхностей и коррекцию порочного положения стопы.

На третьем месте по частоте использования была модифицированная нами методика артродезирования сустава, которая проводилась из передне-наружного доступа с применением костного аутотрансплантата, взятого из передне-наружного края дистального отдела малоберцовой кости с сохранением лодыжки и латеральных связок голеностопного о подтаранного суставов.

Артродез голеностопного сочленения выполнен 32 (74,4%) больным, большеберцово- пяточный артродез - 7 (16,3%) больным, большеберцово-пяточно-таранный – 2 (4,65%) больным и большеберцово-пяточно- ладьевидный – 2 (4,65%) больным. При оценке конечных результатов лечения было отмечено, что у 41 (95,3%) больного было достигнуто анкилозирование сустава. При этом у 7 (16,3 %) человек клинически и рентгенологически определялось наличие остаточной деформации: в трех случаях анкилоз наступил в положении подвывиха в голеностопном суставе, еще в трех случаях стопа зафиксирована в положении пронационно-вальгусной деформации, у одного больного развился пананкилоз суставов стопы, у одной больной сформировался фиброзный анкилоз голеностопного сустава в функционально выгодном положении стопы.

Анализ отдаленных результатов оперативного лечения показал, что синостоз и восстановление опороспособности конечности наступали в среднем через 6 месяцев после артродезирования голеностопного сустава.

Необходимо отметить, что остаточные деформации обусловлены двумя моментами. Во-первых, в некоторых случаях артродез голеностопного сустава производился без достижения осевых и анатомически правильных взаимоотношений в сочленении. Наблюдалось это при артродезе сустава, предусматривающем резекцию дистального отдела малоберцовой кости и костную аутопластику трансплантатом, сформированным из резецированного участка кости. Во-вторых, при артродезе голеностопного сустава по указанной методике при включении оперированной конечности в нагрузку постепенно развивалась пронационно- вальгусная деформация стопы, что было связано с выключением направляющей и опорной функции наружной лодыжки.

В связи с этим нами предложена модификация этой операции, которая предусматривает формирование аутотрансплантата из передне-наружного края нижней трети малоберцовой кости с сохранением лодыжки и латеральных связок голеностопного и подтаранного суставов без нарушения направляющей и опорной функции наружной лодыжки и балансировочной функции заднего отдела стопы. При этом передне-боковая поверхность голеностопного сустава открывается в достаточной степени для хорошего обзора, коррекции деформации и формирования паза по передне-наружной поверхности большеберцовой и таранной костей для укладки костного аутотрансплантата. В случаях асептического некроза блока таранной кости с сохранением ее шейки и головки осуществлялся костно- пластический большеберцово-пяточно- таранный артродез. У больных с астрагалэктомией осуществлялся костно- пластический большеберцово-пяточно- ладьевидный артродез в сочетании с керамопластикой дефекта гранулами гидроксилапатитной керамики.

В отдаленном периоде все больные были снабжены вкладными ортопедическими стельками нашей конструкции и ортопедической обувью, предусматривающими улучшение опорно-кинематической функции стопы.

Выводы

Артродезирование голеностопного сустава в лечении последствий осложненных тяжелых травм его является операцией выбора и должно осуществляться по строгим показаниям, когда исчерпаны все возможности восстановления опорно-кинематической функции травмированной конечности.

Проведенное исследование позволило установить, что основными причинами, обуславливающими необходимость артродеза голеностопного сустава, являются:

а) застарелые его повреждения, а именно: посттравматический остеоартроз с выраженным болевым синдромом и нарушением опорно-кинематической функции стопы и всей конечности в целом;

б) несросшиеся и сросшиеся со смещением переломы в области голеностопного сустава, сочетающиеся с застарелыми повреждениями его капсульно-связочного аппарата, дисконгруэнтностью суставных поверхностей и нарушением осевых взаимоотношений между голенью и стопой;

в) пяточно-берцовый неоартроз при дефекте таранной кости или ее блока после полной или частичной астрагалэктомии;

г) фиброзный анкилоз без нарушения или с нарушением осевых взаимоотношений между голенью и стопой, развившийся вследствие травмы или присоединившегося гнойно- воспалительного процесса.

При костно-пластическом артродезе голеностопного сустава, произведенном из наружного доступа с применением костного аутотрансплантата, сформированного из резецированной нижней трети малоберцовой кости, нарушается участие наружной лодыжки в направляющей и опорной функции, что в отдаленном периоде обуславливает постепенное формирование на уровне анкилоза и подтаранного сочленения пронационно- вальгусной деформации стопы, ухудшающей, в конечном итоге, опорно-кинематическую функцию всей травмированной конечности.

Модифицированная нами методика костно- пластического артродеза голеностопного сустава, который осуществляется из передне-наружного доступа с формированием костного аутотрансплантата из передне-наружного края нижней трети малоберцовой кости с сохранением направляющей и опорной функции наружной лодыжки, менее травматична и позволяет сохранить естественные контуры голени и стопы.

Предложенная нами методика костнопластического большеберцово-пяточно- таранного и большеберцово-пяточно- ладьевидного артродеза в сочетании с керамопластикой гранулами гидроксилапатитной керамики позволила предупредить анатомическое укорочение конечности, восстановить опорно- кинематическую функцию, трудоспособность и повысить качество жизни пациента. Для улучшения опорно-кинематической функции стопы пострадавшие всегда нуждаются в рациональном ортопедическом снабжении.