Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

Лікування пацієнта з пошкодженнями або захворюваннями опорно-рухової системи часто виходить за рамки діяльності лікаря лише ортопеда-травматолога. Травму може отримати людина з будь-якими кардіологічними, ендокринними, психоневрологічними тощо захворюваннями [2-3]. Те ж саме стосується, наприклад, остеоартрозу, який часто має перебіг на тлі загальносоматичних патологічних станів. Інша проблема – ускладнення, що виникають на тлі ортопедо- травматологічної патології, наприклад – екзема, стенокардія, грижа тощо. Тож лікування такого контингенту хворих на госпітальному етапі потребує додаткового залучення консультантів фахівців інших медичних спеціальностей. Ще одна проблема – поєднані пошкодження. Вже багато років звичайною практикою стала об’єднана робота лікарів-фахівців (ортопедів- травматологів, анестезіологів, нейрохірургів, торакальних та абдомінальних хірургів тощо) при надходженні пацієнта з політравмою [4-7]. Виходячи з власного досвіду, можемо визначити такі клінічні ситуації для використання міжфахових телемедичних консультацій [1]

1) При надходженні до ортопедо- травматологічного відділення пацієнта з політравмою:

1.1) у разі потреби консультації фахівцем по лінії центру екстреної медичної допомоги (ЦЕМД);

1.2) у разі відсутності лікаря-фахівця (найчастіше це стосується більш «рідкіших» для ортопедо-травматологічного закладу спеціальностей – наприклад, щелепно- лицьового хірурга, отоларинголога, офтальмолога, психотерапевта).

2) При стаціонарному лікуванні пацієнта з ортопедо-травматологічною патологією:

2.1) у разі наявності супутньої патології інших органів та систем при відсутності безпосередніх фахівців-консультантів (у тому числі як альтернатива виїзду фахівцю ЦЕМД);

2.2) у разі появи неортопедичних ускладнень (аналогічно попередньому пункту);

2.3) у разі потреби в регулярних оглядах лікарем-фахівцем, який попередньо особисто консультував пацієнта та виконував лікувальні маніпуляції.

3) При необхідності залучення до лікування консультанта ортопеда-травматолога:

3.1) при лікуванні або амбулаторному спостереженні пацієнтів з будь-якими патологічними або іншими станами при розвитку або первинному виявленні супутньої ортопедо-травматологічної патології;

3.2) у разі потреби в регулярних оглядах лікарем ортопедом-травматологом, який попередньо особисто консультував пацієнта та робив будь-які лікувальні маніпуляції.

Протягом 2001-2007 рр. нами проведено 11 міжфахових телемедичних консультацій. Групу пацієнтів (n=11) склали 7 чоловіків та 3 жінки у віці від 9 до 63 років (середній вік 32,5+ - 17,8 років). В одному випадку телеконсультація стосувалася плода на 36-37 тижні вагітності, точніше – прогнозу та плануванню неонатального періоду з урахуванням уродженої ортопедичної патології, що була виявлена внутрішньоутробно.

З 11 випадків шляхом використання телемедицини лікарі ортопеди-травматологи залучались до лікування пацієнтів іншого профілю у 27,0% (3) випадків, фахівці інших галузей залучались до лікувального процесу пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю у 73,0% (8) випадків.

З нашого досвіду, залучення лікарів - ортопедів-травматологів відбувалось згідно з клінічними потребами, наведеними вище в пунктах 3.1 та 3.2. Залучення інших фахівців – згідно з пунктами 1.1, 1.2, 2.1, 2.3.

Найчастіше – 64,0% - міжфахові телеконсультації проводились між ортопедо- травматологічними та щелепно-лицьовими лікувальними закладами (або між відповідними фахівцями особисто). Причинами для телеконсультацій в інших випадках стали:

• вибір методу лікування пацієнта зі СНІДом та десмогенною контрактурою колінних суглобів внаслідок саркоми Капоши;
• уточнення загальної тактики та медикаментозної терапії хронічної кардіологічної патології у пацієнтки з поєднаною травмою;
• з‘ясування прогнозу та планування неонатального періоду в плода (36-37 тижнів) з виявленою під час ультразвукового дослідження остеохондродисплазією з дефектом росту трубчастих кісток.

Особливу увагу треба надавати ситуаціям, які аналогічні останньому випадку – залучення лікарів ортопедів-травматологів до консультації в галузі перинатології. В аналогічних ситуаціях вирішується доля вагітності, розглядаються показання до її штучного переривання. Тому саме думка досвідченого ортопеда, його прогноз та план етапного лікування, реабілітації дозволить прийняти остаточне рішення щодо майбутнього життя дитини та здоров’я (соматичного та психологічного) матері.

В повсякденній клінічній практиці найчастіше нами використовувались синхронні телемедичні консультації при надходженні до ортопедо-травматологічного ЛПЗ, що надає третинну допомогу, пацієнта з поєднаними пошкодженнями, які потребували залучення до лікування фахівця - щелепно-лицьового хірурга (ЩЛХ). Зазвичай така консультація робиться фахівцями ЦЕМД шляхом особистого виїзду. Для з’ясування потенційних можливостей телемедицини в подібних випадках перед надсиланням запиту до ЦЕМД нами проводилась синхронна телемедична консультація з використанням мобільних пристроїв та бездротового доступу до Інтернету.

Як діагностична візуалізація використовувались цифрові фотографії locus morbi та оцифровані рентгенограми черепа (в прямій та боковій проекціях).

За результатами невідкладних телеконсультацій отримані наступні дані.

1. В 60,0% випадків після телемедичної консультації фахівець щелепно-лицьовий хірург приїздив для надання допомоги особисто.
2. В 40,0% випадків запити на виклик консультантів ЦЕМД були переадресовані іншим фахівцям (замість щелепно-лицьового хірурга були здійснені виклики нейрохірурга та отоларинголога). Таким чином попередня телеконсультація дозволила усунути тактичні помилки, що дало змогу оптимізувати лікувально-діагностичний процес та прискорити надання спеціалізованої допомоги пацієнтові.
3. Були надані рекомендації, які необхідно було виконати до особистого приїзду консультанта: 40,0% випадків – опис методу тимчасової іммобілізації, додаткові діагностичні обстеження – 20,0%, паралельний виклик отоларинголога - 20,0%.

Завдяки телемедичному консультуванню був усунений вкрай негативний чинник пасивного чекання пацієнтом та, перш за все, медперсоналом особистого приїзду консультанта. Тобто, до приїзду фахівця пацієнти отримували (паралельно з лікуванням травм інших органів та систем) перші етапи діагностики та лікування пошкоджень щелепно-лицьової ділянки.

Як приклад міжфахової телемедичної консультації наводимо пацієнта П. (ТК № 0410- 162), який надійшов до спеціалізованого ортопедо-травматологічного ЛПЗ з діагнозом: поєднана травма черепа, кінцівок, ЗЧМТ, струс головного мозку, закритий перелом лівого стегна в середній третині діафіза зі зсувом, закритий перелом нижньої щелепи, садна, гематоми тулуба, кінцівок (рис.1).

Паралельно з надсиланням запита на ЦЕМД була здійснена синхронна телемедична консультація, внаслідок якої отримані рекомендації: «Первинні рекомендації - тимчасова іммобілізація шляхом фіксації тім'яно-підборідною пращеподібною пов'язкою (стандартної або еластичним бинтом), далі – виклик фахівця ЦЕМД, вирішувати питання про двощелепне шинування й про необхідність остеосинтезу. Загальне лікування - антибактеріальна терапія, вітаміни, анальгетики. Місцеве лікування - туалет порожнини рота розчинами антисептиків (фурацилін, ротокан, гівалекс тощо), щелепна дієта (стіл №1)».

Завдяки телеконсультації не було втрачено часу на чекання консультанта, пацієнту виконана тимчасова іммобілізація, а вже потім консультантом особисто виконано шинування. Перелом стегна прооперовано за екстренними показаннями (остеосинтез АЗФ спице- стрижневого типу); надалі пацієнт отримував спеціалізоване лікування в умовах ортопедо- травматологічного стаціонару.

Внаслідок телеконсультації було знято діагноз «хронічний остеомієліт» (який запідозрив лікуючий лікар), надано рекомендації щодо режиму перев'язок та медикаментозної терапії.

Інший дуже перспективний напрямок – поточний телемедичний супровід пацієнтів, раніше оглянутих/прооперованих на виїздах фахівцями ЦЕМД.

Пацієнтка Г. (ТК№0511-81) знаходилася в відділенні хірургічної стоматології Центральної міської лікарні №1 м.Донецька з діагнозом: осколкові переломи кісток середньої зони обличчя та нижньої щелепи, що зрослись невірно, наслідки поєднаної травми, закритий осколковий перелом правого стегна в верхній третині, що зростається, в АЗФ, запалення м'яких тканин навколо стрижня (рис.2). Для з’ясування стану АЗФ, уточнення діагнозу запалення м'яких тканин навколо стрижня та визначення подальшої тактики лікування проведене асинхронне телеконсультування з лікарем ортопедом-травматологом, який оглядав та оперував пацієнтку раніше як фахівець ЦЕМД.

Таким чином, можливо проводити поточні телемедичні огляди фахівцями ЦЕМД, що раніше консультували та виконували лікувальні маніпуляції у пацієнтів ортопедо- травматологічного профілю. Відпадає потреба в постійних особистих візитах консультанта до ЛПЗ, в якому знаходиться пацієнт. Особливо це важливо, коли виїзд відбувався за межі обласного центра. Завдяки використанню телемедицини лікарі міських та районних лікарень можуть постійно отримувати рекомендації від фахівців ЦЕМД, що консультували або лікували їх хворих.

Таким чином, вважається вкрай важливим розвиток, наукове дослідження та стандартизація міжфахових телемедичних консультацій в галузі ортопедії і травматології з метою оптимізації лікувально-діагностичного процесу, підвищення якості лікування, скорочення термінів між отриманням травми та отриманням спеціалізованої допомоги в повному обсязі, своєчасного виявлення та лікування супутньої патології, своєчасного залучення експертів в галузі ортопедії- травматології до діагностичних, лікувальних та превентивних заходів у пацієнтів, що потребують спеціалізованої допомоги.

Таким чином, телемедичне консультування в ортопедії і травматології має високу клінічну ефективність. Перспективним напрямком є стандартизація міжфахових телемедичних консультацій в галузі ортопедії і травматології з метою оптимізації лікувально-діагностичного процесу, підвищення якості лікування, скорочення термінів між отриманням травми та отриманням спеціалізованої допомоги в повному обсязі, своєчасного виявлення та лікування супутньої патології, своєчасного залучення експертів в галузі ортопедії і травматології до діагностичних, лікувальних та превентивних заходів у пацієнтів, що потребують спеціалізованого лікування.

Телемедичне консультування, яке здійснюється згідно з єдиною методичною схемою, допомагає знизити ризик виникнення негативних наслідків та одержати стабільно високий рівень добрих анатомо- функціональних результатів у пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю.