Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

Проблема травматического остеомиелита становится актуальной в последнее время. Широкое внедрение новых методик с использованием массивных имплантатов ведет к развитию гнойно-некротических осложнений в высоком проценте случаев. Определение тактики лечения в этих случаях является неоднозначным, носит ярко выраженный индивидуальный характер в каждом конкретном клиническом случае.

Целью является выработка оптимальной тактики лечения на основе систематизации особенностей развития гнойно- некротических осложнений при определенных видах остеомиелита, группировка по основным признакам.

Задачами исследования является определение характерных особенностей воспалительных поражений у пострадавших с травматическим остеомиелитом, определение факторов выработки объема санирующей и пластической составляющих пособия.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 267 больных с травматическим остеомиелитом, находящихся на лечении в отделении костно-гнойной хирургии Донецкой областной травматологической больницы, у которых ранее применялись различные виды остеосинтеза переломов. Пострадавшие были обследованы. Выявленный характер поражения, индивидуальные особенности являлись информационной базой, на основе анализа которой и вырабатывалась и осуществлялась лечебная (хирургическая и консервативная) тактика лечения.

Результаты и обсуждение

Существует множество классификаций остеомиелита. Они достаточно детальны, обширны и трудно применимы в широкой практике. Общепринятой классификацией, наиболее удобной для практической характеристики посттравматического остеомиелита, является анатомическая классификация Cierny-Mader (см. рис.). Выделение и объединение однородных поражений позволяет сформулировать и принципы, и характер хирургического пособия.

Хирургическим подходом в лечении травматического остеомиелита является радикальная санация, пластика дефектов и восстановление сегмента как органа опоры. В то же время мы считаем, что при выборе объемов вмешательства в каждом конкретном случае большую роль имеет не только степень поражения кости гнойным процессом, но и перспектива восстановления функции конечности (выраженность репаративных процессов и риск повторного перелома).

Предложенная нами характеристика посттравматического остеомиелита базируется на анатомических принципах: степень (распространенности) воспалительного процесса в кости и выраженность репаративных процессов при переломе кости (есть сращение или его нет), риск наступления рефрактур и перспективность восстановления функции сегмента.

Для упрощения и более удобного использования в практике были выделены следующие градации процессов. Степень поражения костной ткани травматическим остеомиелитом делилась на 3 группы: менее 1/3 диаметра, от 13 диаметра до 12 диаметра и более 12 диаметра.

Степень репаративной регенерации костной ткани упрощенно делили на отсутствие сращения (ложный сустав) и сращение отломков (восстановление кости).

Предложенная характеристика лежит в основе выработки тактики хирургического лечения. Различные комбинации этих характеристик поражения и выработка хирургического пособия в упрощенном виде представлены в таблице.

Следует отметить, что помимо вида остеосинтеза характер остеомиелитического процесса был обусловлен и видом предшествующего перелома (тяжесть повреждения костной и мягких тканей, всего сегмента), а также сочетанными повреждениями и сопутствующими заболеваниями. При одинаковых условиях наиболее травматичным видом остеосинтеза, вызывающим тяжелые формы остеомиелита, является накостный. Самой щадящей является внеочаговая фиксация, в случаях открытых переломов с массивным поражением тканей, тяжелым общим состоянием и при сочетанных повреждениях предпочтительным мы считаем использование спице-стержневых аппаратов.

Выводы

Таким образом, наиболее существенными факторами, определяющими объем резекции, а затем и выбор способа костной пластики, является степень поражения костной ткани воспалительным процессом, а также степень выраженности репаративного процесса. Учет их являлся основой при выборе объема и характера хирургического пособия. Использование предложенных подходов позволило достичь положительных результатов у 157 (87,9%) больных с травматическим остеомиелитом.