Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

Вернуться к номеру

Сучасні тенденції в лікуванні поперечно розпластаної стопи

Сучасні тенденції в лікуванні поперечно розпластаної стопи

Авторы: В.Г. Климовицький - НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, Донецьк, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

У статті проводиться аналіз даних літератури, присвяченої хірургічному лікуванню плоско розпластаної стопи. У ній відображені основні тенденції та напрямки, що стосуються сучасних способів лікування цього широко розповсюдженого захворювання. Зроблено висновки про те, що в основі його лікування має бути не тільки відновлення нормальної геометрії першого променя, а й реконструкція зруйнованого зв''язкового апарату переднього відділу стопи. З огляду на велику поширеність захворювання та доцільність проведення операції на ранніх стадіях розвитку захворювання, остання повинна бути прийнятна для пацієнтів і широких верств ортопедів, а отже порівняно легко здійсненна, малотравматична і малоінвазивна, не вимагати великих матеріальних витрат і дорогого устаткування, мати гранично стислі терміни іммобілізації та реабілітації

В статье проводится анализ данных отечественной и зарубежной литературы, посвященной хирургическому лечению плоско распластанной стопы. В ней отражены основные тенденции и направления, касающиеся современных способов лечения этого широко распространенного заболевания. Сделаны выводы о том, что в основе его лечения должно лежать не только восстановление нормальной геометрии первого луча, но и реконструкция разрушенного связочного аппарата переднего отдела стопы. Учитывая большую распространенность заболевания и целесообразность проведения операции на ранних стадиях развития заболевания, последняя должна быть приемлема для пациентов и ортопедов, а следовательно относительно легко выполнима, малотравматична и малоинвазивна, не требовать больших материальных затрат и дорогостоящего оборудования, иметь предельно краткие сроки иммобилизации и реабилитации.

In this article the analyze of data of our country and foreign literature on the surgical treatment of flat forefoot is performed. It reflects the main tendencies and directions related to modern methods of treatment of this widespread disease. The conclusion about the fact that the principles of its treatment should be based not only on the restoration of normal geometry of the first ray, but also on the reconstruction of the damaged ligament apparatus of the forefoot. In consideration of the high prevalence of this disease and appropriateness of the operative treatment in early stages, the surgical procedure must be acceptable to patients and the orthopedists.
As well as it must be rather easy to carry out, less traumatic and invasive, does not require high material costs and expensive equipment, have a very short period of immobilization and rehabilitation.


Ключевые слова

поперечна розпластаність стопи, вальгусна деформація, hallux valgus

поперечная распластанность стопы, вальгусная деформация первого пальца, hallux valgus

flat forefoot, geometry of the first ray, reconstruction of the hallux valgus

Поперечно розпластана деформація переднього відділу стопи з вальгусною деформацією першого пальця посідає особливе місце в структурі захворюваності. Це обумовлено великою частотою патології, яка не має тенденції до зниження, її прогресуючим характером та тісним взаємозв'язком зі стійким порушенням цілого ряду опорно-рухових функцій [8,21].

Удосконалення методів хірургічного лікування цього захворювання залишається актуальною проблемою ортопедії - багато з операцій, що пропонуються, не дають бажаного ефекту, мають нестійкі результати. Ряд втручань виявилися надмірно травматичними, після деяких з них виникали важкі ускладнення [5,6,7,10, 20,39].

На сьогоднішній день в літературі чітко простежуються два основних напрямки в техніці цих операцій. Перший напрямок передбачає виправлення тільки геометрії першого променя. Другий напрямок ставить завданням реконструкцію всієї плоско розпластаної стопи. У західній літературі останніх десятиріч знаходить відображення переважно перший тип операцій. Він практично завжди включає використання таких елементів як резекції, остеотомії першого променя, артродез відповідних суглобів [35, 37, 38]. Але, незважаючи на те, що правильно виконані дистальні остеотомії мають добрі і відмінні результати в середньому у 80% спостережень, приблизно у 20% пацієнтів мають місце ускладнення і незадовільні результати лікування. Тривала іммобілізація, терміни якої після деяких з таких операцій досягають двох місяців, поза сумнівом відбивається на результатах лікування і відштовхує пацієнтів, особливо працездатного віку, від виконання операції [40].

Суттєво поліпшило якість лікування і знизило терміни післяопераційної реабілітації впровадження техніки шевронної діафізарної остеотомії першої плеснової кістки та остеотомії SCARF. За рахунок застосування таких методик стало можливим давати навантаження на передній відділ стопи вже через кілька діб після операції. Тому на сьогоднішній день ці види остеотомії стали широко розповсюдженими способами хірургічної корекції такого прояву плоско розпластаної стопи, як hallux abducto valgus [12,7,18,29,17]. До недоліків цієї методики відносять ряд ускладнень, найбільш важкими з яких є некроз першої плеснової кістки [23,24, 28,33,34].

Крім технологій, пов'язаних з остеотомією першої плеснової кістки, у закордонній літературі простежується нова тенденція до розробки різних способів малоінвазивних втручань. Вони часто виконуються крізь проколи в шкірі, під контролем ЕОПу [19,25,26,34].

Оскільки виправлення порушень біомеханіки першого променя шляхом остеотомії супроводжується суттєвою травмою і пов'язаною з цим тривалою втратою працездатності, зрозумілий інтерес ортопедів не тільки до малоінвазивних, а й до м'якотканинних операцій, після яких немає необхідності у тривалій фіксації кінцівки. Основу оперативних втручань такого типу складає пересадка сухожилкової частини аддукторів першого пальця з основної фаланги на головку першої плеснової кістки, пластика суглобової сумки плеснофалангового суглоба і латеральний реліз сесамовидних кісток. Вони широко застосовуються як в нашій країні, так і за кордоном [11,16, 32, 36]. Всі м'якотканинні операції (типу McBride) припускають відсікання поперечних і косих аддукторів від основної фаланги першого пальця. Однак після відсікання одні автори пересаджують тільки м'язи [36], другі - м'язи разом з глибокою поперечною зв'язкою [9], треті відсікають м'язово - сухожилковий комплекс від основної фаланги і не підшивають його взагалі [19,26,27]. Третій тип операції є майже обов'язковим компонентом сучасних малоінвазивних оперативних втручань.

При дослідженні результатів таких втручань встановлено: операція давала більш виражений і стійкий ефект, якщо пересадка м'язів за McBride здійснювалась разом з глибокою поперечною зв'язкою (по суті при цьому формувалася нова зв'язка - стяжка між першою і другою плесновими кістками стопи) [9]. Ці дані підтверджують думку про перспективність зміцнення зв'язок поперечно розпластаної стопи за допомогою стяжок як радикального способу її реконструкції.

Правильність таких міркувань підтверджується даними біомеханічних досліджень. Вони показують, що така патологія, як плоско розпластана стопа, обумовлена насамперед функціональною неспроможністю її сполучнотканинного апарату.

Роботами Годунова С.Ф. (1972) [2], Жильцова О. Н. (1978) [3] та ін. доведено, що короткі м'язи підошовної поверхні стопи грають роль не в утриманні плеснових кісток одна біля одної, а в тонкій роботі з балансування тіла. Розташування плеснових кісток утримується в основному сполучнотканинними утвореннями, такими як міжкісткова фасція, поперечна зв'язка і підошовний апоневроз.

На цій підставі рядом хірургів-ортопедів розроблені оперативні втручання, спрямовані на відновлення поперечних зв'язок стопи. У літературі описано багато типів маніпуляцій подібного роду, різноманітних як за способом їх проведення, так і характером стягуючого матеріалу [13,14,31].

Вдалим рішенням питання про патогенетично обгрунтоване лікування поперечно-розпластаної стопи є операція Коржа - Яременко [16], яка передбачає черезкісткову фіксацію I - V плеснових кісток сухожилковим аутотрансплантатом. У той же час слід зазначити, що один з найавторитетніших подологів світу H. Kelikian висловлює сумнів у тому, що поперечні зв'язки, створені з ало- або аутосухожиль зможуть стримувати поперечне розпластання стопи тривалий час. Він вважає малоймовірним, щоб смужки фасції або сухожилля могли б довго чинити опір розтяганню під дією ваги тіла.

З урахуванням сказаного були запропоновані операції, де як стягуючий матеріал були застосовані синтетична стрічка або дріт з неіржавіючої сталі.

За даними багатьох фахівців-ортопедів, найбільш сприятливі умови для розподілу навантаження на голівки І - V плеснових кісток створюються при операції, розробленій в ЦІТО К. М. Клімовим. Ця методика до цих пір є однією з найбільш розповсюджених реконструктивних операцій [15].

Однак жодна із запропонованих методик стягування кісток переднього відділу стопи, на жаль, не позбавлена небажаних серйозних побічних ефектів, а отримані результати не повною мірою задовольняють хірурга і пацієнта. Тому, незважаючи на логіку необхідності оперативної реконструкції поперечно розпластаної стопи, дані літератури показують, що ці операції не мають достатньо широкого застосування. Вони травматичні, складні у виконанні, викликають багато ускладнень та потребують тривалої реабілітації.

Таким чином, вдосконалення методів хірургічного лікування хворих з плоско розпластаною стопою, як і раніше, залишається важливою і невирішеною до кінця проблемою в ортопедії і вимагає подальшої розробки. Питання про радикальне і патогенетично обгрунтоване лікування плоско розпластаної стопи має передбачати не тільки відновлення нормальної геометрії першого променя, але й обов'язкову реконструкцію зв'язкового апарату переднього відділу стопи. Ця операція повинна бути привабливою для пацієнтів і широких верств ортопедів, а, отже, порівняно легко здійснюватись, бути малотравматичною і малоінвазивною, не вимагати великих матеріальних витрат та дорогого устаткування, забезпечувати добрі функціональні та естетичні результати, стислі терміни реабілітації.


Список литературы

  1. Герцен Г.И. Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства при вальгусной деформации первого пальца с поперечной распластанностью стопы / Г. И. Герцен, Р. Н. Остапчук, П. С. Панухин // Травма. -2008. - Том 9. -№ 4. С.58-64.
  2. Годунов С. Ф. Патологическая анатомия «статической» плосковальгусной стопы / С. Ф. Годунов // Ортопедия, травматология и протезирование. -1972. -№10. –С. 43-46.
  3. Жильцов А. Н. О поперечном своде стопы и Hallux valgus / А. Н. Жильцов // Ортопед. травматол. -1978. -№ 11. -С. 54-57.
  4. Ильминский А. В. Патогенетические предпосылки комбинированной методики оперативного лечения поперечно-распластанной стопы / А. В. Ильминский [и др.] // Ортопед. травматол. -2003. -№3. -С. 78-82.
  5. Ильминский А. В. Комбинированнная реконструктив- ная операция при лечении больных с поперечной распла- станностью стоп / А. В. Ильминский, А. И. Колесник // Травматология и ортопедия России -2007. -№2[44]. –С 32- 36.
  6. Истомина И. О. Ошибки и осложнения при oпеpaтивном лечении cтaтичecкиx дeфopмaций переднего отдeлa стоп, пpoфилaктикa и лечение aвтopeф. дис. ... кaнд. мед. наук / Иcтoминa И.О. -M., 1980. -17 с.
  7. Карданов А. А. Наш опыт хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы посредством остеотомии SCARF / А. А. Карданов, Н. В. Загородний, Л. Г. Макинян, М. П. Лукин // Травматология и ортопедия России. -2008.-№ 2. -C. 37-43.
  8. Карданов А.А. Модифицированная малоинвазивная шевронная остеотомия при лечении Hallux valgus у молодых пациентов / А. А. Карданов, Н. В. Загородний, М. П. Лукин, Л. Г. Макинян // Травматология и ортопедия России. -2007. -№ 4. -С. 9-14.
  9. Левченко B.А. Xapактеp и роль poтaции І плюсневой кости в процессе поперечного pacплacтывaния стопы / B.А. Левченко, В. В. Kaчaлeнкo // Ортопедия, тpaвмaтoлoгия. - 1999. -№ 2. -C. 55-59.
  10. Минасов Б.Ш. Способ реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца / Б. Ш. Минасов, С. П. Гутов, А. Р. Билялов // Травматология и ортопедия России.-2007. -№2[44]. С. 92-87
  11. Процко В.Г. Лечение вальгусной деформации первого пальца стопы / В. Г. Процко, Н. В. Загородний, Э. М. Сул- танов, З. Х. Хамоков, Т. Т. Худалов // Тези доповідей науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні аспекти неспецифічних запальних захворювань суглобів» 13-14 вересня 2007.
  12. Процко В. Г. Выбор оптимального метода лечения вальгусной деформации первого пальца стопы: дисс. ... канд. мед. наук / В. Г. Процко. -Москва, 2004 –32 с.
  13. Савинцев A.M. Пластическая хирургия деформирован- ных пальцев при поперечном плоскостопии / А. М. Савин- цев, Б. М. Малаш // Травматология и ортопедия России. - 2006. -№ 3[41]. -С.93-38.
  14. Церлюк Б. М. Пластика связочного аппарата плюсне- фалангового сочленения между плюсневыми костями при hallux valgus / Б. М. Церлюк, С. А. Хоботов // Ортопедия, травматология и протезирование -1991 -№11 –С. 31-34.
  15. Черкес-Заде Д.И. Хирургия стопы. Издание второе, переработанное и дополненное / Д. И. Черкес-Заде Ю. Ф. Каменев. -М.: Медицина, 2002. -327 с.
  16. Яременко Д.А. Патогенетическое обоснование хирур- гического лечения больных с поперечнораспластанной деформацией переднего отдела стопы / Д. А. Яременко // Ортопедия, травматология и протезирование. -2009. -№1. – С. 79-86.
  17. Barouk L. S. Forefoot reconstruction / L. S. Barouk // Springer-Verlag. -France, Paris, 2005. –380 p.
  18. Berg R. P. Scarf osteotomy in hallux valgus: a review of 72 cases / R. P. Berg, P. G. M. Olsthoorn, R. G. Pöll // Acta Orthop. Belg. -2007. -N 73. –P. 219-223.
  19. De Lavigne C. The treatment of hallux valgus with the mini-invasive technique / C. De Lavigne, S. Guillo, O. Laffenêtre M. De Prado and Grecmip // Interactive Surgery. - 2007 –Vol. 2, N 1. –P. 31-37.
  20. Deenik AR, Pilot P, Brandt SE, van Mameren H, Geesink RGT, Draijer WF: Scarf versus Chevron osteotomy in halluxvalgus. A randomised controlled trial in 96 patients. Foot Ankle Int 2007, 28[5]:537-541.
  21. Engele D.G. Behandlung der Hallux-valgus-Deformitat – mittelfristige Ergebnisse nach korrigierenden Osteotomien: Inaugural Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Medizin -2005.
  22. Ertоrer E. Radiographic and functional results of the Lindgren – Turan operation in the treatment of hallux valgus / E. Ertоrer, B. Aksoy, S. Bekü, S. Toker, Ü Оztоrk // Acta Orthop Traumatol Turc. -2004. -Vol. 38[2]. –P. 125-129.
  23. Garrido I.M. SCARF and Akin osteotomies for moderate and severe hallux valgus: clinical and radiographic results / I. M. Garrido, E. R. Rubio, M. N. Bosch, M. S. González, G. B. Paz, A. J. Llabrés // Foot Ankle Surg. -2008. -Vol. 14[4]. –P.194- 203.
  24. George H.L. Outcome of the scarf osteotomy in adolescent hallux valgus / H. L. George, J. Casaletto, P. N. Unnikrishnan, D. Shivratri, L. A. James, A. Bass, C. E. Bruce // J Child Or- thop. -2009. –Vol. 3[3]. –P.185-190.
  25. Giannini S.The minimally invasive osteotomy "S.E.R.I." [simple, effective, rapid, inexpensive] for correction of bunionette deformity / S. Giannini, C. Faldini, F. Vannini, V. Digennaro, R. Bevoni, D. Luciani // Foot Ankle Int. -2008. – Vol. 29[3]. –P. 282-286.
  26. Giannini S. The minimally invasive hallux valgus correction [S.E.R.I.] / S. Giannini, F. Vannini, C. Faldini, R. Bevoni, M. Nanni, D. Leonetti // Interactive surgery. -2007. - Vol. 2. N 1. –P. 17-23.
  27. Giannini S. Technique Hallux Valgus Surgery: The Minimally Invasive Bunion Correction [SERI] / S. Giannini, F. Ceccarelli, R. Bevoni, F. Vannini // Techniques in Foot & Ankle Surgery. -2003. –Vol. 2[1]. -P 11-20.
  28. Hammel E. Complications of first ray osteotomies: a con- secutive series of 475 feet with first metatarsal SCARF osteotomy and first phalanx osteotomy / E. Hammel, A. Chala, T. Wagner // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. -2007. – Vol. 93[7]. –P. 710-719.
  29. Jones S. SCARF osteotomy for hallux valgus. A prospec- tive clinical and pedobarographic study / S. Jones, H. A. Al Hussainy, A. F. Bett, M. J. Flowers // J Bone Joint Surg Br. - 2004. -Vol. 86[6]. –P. 830-836.
  30. Kayali Cemil,Hasan Ozturk,2 Haluk Agus,1 Taskin Altay,2 and Ozgur Hancerli1 The effectiveness of distal soft tissue procedures in hallux valgus J Orthop Traumatol. 2008 Septem- ber; 9[3]: 117–121.
  31. Kelikian H. Hallux Valgus, allied deformitiens of the forefoot and metatarsalgia / H. Kelikian. Philadelfia and London, 1965. -P.140.
  32. Kokavec M. Combination of osteotomy of the first metatarsal according to McBride operation / M. Kokavec, K. Novo- rolsky, M. Bdzoch // Dratisl. Lek. Listy. -2005. -Vol. 106[12]. – P. 396-400.
  33. Leemrijse T. A new surgical procedure for iatrogenic hallux varus: reverse transfer of the abductor hallucis tendon: a report of 7 cases / T. Leemrijse, B. Hoang, P. Maldague, P.L. Docquier, B. Devos Bevernage // Acta Orthop. Belg. -2008. – Vol. 74[2]. –P. 227-234.
  34. Leemrijse T. Hallux valgus surgery in 2005. Conventional, mini-invasive or percutaneous surgery? Uni- or bilateral? Hospitalisation or one-day surgery? Revue de Chirurgie /T. Leemrijse, B.Valtin, J. L. Besse // Orthopédique et Traumatologique. -2008. –Vol. 94. N 2. –P. 111-127.
  35. Maal I.K., Khallaf F., El Rayes M., Al Akkad M. Results of Combined Proximal Crescentic Metatarsal Osteotomy and Modified Distal Soft Tissue Procedure in Severe Hallux Valgus. Kuwait Medical Journal 2006, 38 [4]: 300-307
  36. McВride E. D. The McBride Bunion Hallux Valgus Operation: Refinements in the Successive surgical steps of the operation / E. D. McBride // J Bone Joint Surg Am. -1967. –Vol. 49. –P. 1675-1683.
  37. Nyska M. Plantar foot pressure distribution in patients with Hallux valgus treated by distal soft tissue procedure and proximal metatarsal osteotomy / M. Nyska, Liberson A., C. McCabe, K. Linge, L. Klenerman // Foot and Ankle Surgery. - 2002. –Vol. 4[1]. –P. 35–41.
  38. Ozkurt B., Altay M., Aktekin C. N., Toprak A., Tabak Y. Capsuloperiosteal flap application for the stabilization of chevron osteotomy Acta Orthop Traumatol Turc 2006;40[2]:151-157.
  39. Reize P. K-wire transfixation or distraction following the Keller-Brandes arthroplasty in Hallux rigidus and Hallux val- gus? / P. Reize, J. Schanbacher, N. Wülker // Int Orthop. -2007. -Vol. 31[3]. –P. 325–331.
  40. Schneider W. Chevron osteotomy in hallux valgus ten-year results of 112 cases / W. Schneider, N. Aigner, O. Pinggera, K. Knahr // J Bone Joint Surg [Br] -2004. –Vol. 86-B. –P. 1016- 1020.

Вернуться к номеру