Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

Порушення постави є однією з ортопедичних патологій, що найчастіше зустрічаються у дітей і підлітків. Вони складають 90% усіх відхилень від норми з боку опорно-рухової системи молодших школярів [3]. Кожна четверта дитина в Україні має порушення постави, у 5-6 осіб з тисячі це сколіоз [12,15]. Поширеність порушень постави і сколіозу серед дітей, за даними різних авторів, складає від 5,0% до 46,9% [15, 30, 41, 42, 60, 64], при цьому сааме ідіопатичні сколіози складають близько 80,0- 85,0% від усіх виявлених випадків сколіозу, а загальна кількість випадків деформацій хребта понад 10 градусів за Коббом в популяції знаходиться в межах від 1,5% до 3,0%. Найбільша кількість випадків деформацій припадає на вік старше 7 років, а з нозологічних форм при цьому домінують виражені порушення постави з деформаціями хребта - 34,9% [20,59]. В школярів у віці від 10 до 17 років порушення постави виявляються в 94% випадків [10]. У деяких роботах вказується на роль екологічних і природних чинників у формуванні й підвищенні рівня захворюваності на порушення постави [16], проте доствірних даних, що підтверджують подібні думки, в наукових публікаціях нами виявлено не було. Ортопедична проблема порушень постави в дитячому віці посилюється, перш за все, невчасною діагностикою, а також неправильним вибором методу лікування, великими витратами на лікування і соціальну реабілітацію [20, 24].

Сколіотична хвороба викликає складну деформацію хребта і грудної клітки, що має тенденцію до прогресування і досягає вищого ступеня до закінчення росту. У хворих на сколіоз розвивається фізична неповноцінність, порушується серцево- судинна і дихальна діяльність, виникають глибокі фізичні та моральні страждання, у тому числі внаслідок косметичних дефектів. Діти молодшого шкільного віку, що мають порушення постави, відрізняються від здорових однолітків низьким рівнем морфофункционального та фізичного розвитку [8,9,11,13].

Існує великий ряд робіт, присвячених проблемам формування постави, вивченню впливу порушення постави і сколіозу на функції організму дітей різних вікових груп, в яких вчені вказують на прогресування деформації хребта в молодшому шкільному віці, для якого характерні найбільші зміни антропометричних показників фізичного розвитку. Відзначено, що періодам інтенсивного росту дітей притаманні порівняне зниження працездатності, поява підвищеної втомлюваності, ослаблення реактивності організму. До того ж в ці роки діти починають відвідувати школу, а в положенні сидячи зростає статичне навантаження на хребет, що при зниженому функціональному стані м’язової системи збільшує деформацію хребта [8,13,15,19]. Дослідниками встановлений факт розвитку порушень з боку серцево-судинної і дихальної систем у дітей із сколіозом навіть на початкових стадіях (I-II ступеня).

Виявлені наступні порушення з боку серцево-судинної системи у дітей 7-15 років із сколіозом: знижені на 12-16% показники об'ємного кровотоку на кінцівках, в 3 рази частіше визначається дисфункція мітрального клапана, в 1,7 разу - регургітація на клапані легеневої артерії; також в даної групи дітей виявлено зниження функціональних можливостей системи зовнішнього дихання (особливо у дівчаток), зменшення швидкості потоку повітря по бронхіальному дереву на рівні середніх та дрібних бронхів. Також достовірно частіше у школярів із сколіозом зустрічаються дискінезії жовчовивідних проток і патологія підшлункової залози [26]. Виявлено поєднання диспластичних змін в хрящовій та кістковій тканинах хребта з сполучнотканними дисплазіями в серці та порушеннями судинного тонусу кінцівок при сколіозі [27]. Таким чином, порушення постави навіть на початку свого розвитку відразу ж надає загальносоматичний вплив.

Розроблені чисельні методи хірургічного та консервативного лікування [4,12,47], припинення або уповільнення прогресування деформації хребта є основнім завданням, що стоїть перед дітячим ортопедом, але ефектівність лікування залежіть як від ступеня деформації [29], так і від термінів виявлення патологічного процесу та звертань за спеціалізованою допомогою.

Несвоєчасність діагностики деформацій хребта призводить до формування значних викривлень хребта, особливо в періоди ростових спуртів, про що свідчить виражений взаємозв'язок між зростанням хребта і прогресом його деформації [62]. Саме тому питання ранньої діагностики порушень постави, своєчасного та синдромально обгрунтованого вибору методу лікування сколіозу, а також моніторингу динаміки даної ортопедичної патології є надзвичайно актуальними [14,61]. Без лікування сколіотична деформація невпинно прогресує, все більш і більш посилюються зміни з боку серцево-судинної і дихальної систем, що приводить до важкої інвалідності і кінець кінцем до передчасної смерті [38, 57].

Стратегічним питанням сучасної травматології та ортопедії є раннє виявлення та системна профілактика порушень постави, зокрема сколіотичної хвороби. Таким чином, можно стверджувати, що виникла необхідність створення та включення до системи сучасної охорони здоров’я оптимальних заходів, що націлені на вирішення цих питань.

Доведено, що прогнозування популяції і індивідуального розвитку деформацій хребта у дітей з метою зниження очікуваних величин захворюваності в популяції, визначенні потреби в лікуванні і вироблення індивідуальних рекомендацій доцільно здійснювати в режимі скринінгу [20]. Також достовірно доведено, що вживання скринінгових методів, що грунтуються на сучасних комп'ютерних технологіях, забезпечує не лише ранню діагностику порушень постави, але й дозволяє достовірно встановити справжню частоту деформацій хребта в дитячого населення певного регіону, а отже – коректно оцінити потреби у видах та обсягах спеціалізованої ортопедичної медичної допомоги, здійснювати планування і менеджмент, виходячи з реальних показників захворюваності. Наприклад, в результаті масового скринінгу встановлено, що істинна частота деформацій хребта серед дитячого населення складає 36,8%, частота випадків сколіотичних деформацій складає 19,3 випадків на 1000 дітей, що на 14% перевищує дані профілактичних оглядів (16,8 на тисячу оглянутих) [20].

У важкій економічній ситуації, що склалася в Україні не всі райони, що віддалені від великих медичних центрів, забезпечені достатньою кількістю спеціалістів ортопедичного профілю. У зв’язку із цим іноді виникають складнощі, що пов’язані із діагностикою та прийняттям рішення щодо подальшої тактики лікування, проведенням планових консультацій, а також профілактичних заходів, що націлені на підтримання здоров’я населення. Доведено, що телемедичні методи є ефективним засобом забезпечення спеціалізованої та висококваліфікованої ортопедичної допомоги в точці необхідності [5,6,49]. В останні роки з’явився ряд публікацій стосовно можливостей телемедичних систем щодо превентивних цілей та скринінгових досліджень [6,40]. Підкреслемо, що в наказі МОЗ України № 261 від 26.10.2010 «Про впровадження телемедицини в закладах охорони здоров'я» зазначена необхідність використання телемедицини для досягнення не тільки лікувально-діагностичних, але й саме скринінгових цілей. Тож актуальним та доцільним є вивчення можливостей використання окремих елементів телемедицини для скринінгу ортопедичної патології, порушень постави. При цьому важливим є акцентування економічної доступності подібної методики для сільских районів.

Таким чином, саме скринінгові методи (з використанням елементів сучасних комп’ютерно-телекомунікаційних технологій) є ефективним засобом для раннього виявлення порушень постави, формування груп ризику, визначення дійсного рівня захворюваності, планування і якісного надання спеціалізованої ортопедичної допомоги дитячому населенню. Особливо актуальним подібний підхід є для сільських та віддалених районів, місцевостей з низькою щільністю населення, а також в умовах обмежених матеріальних ресурсів [1,10,5,6,40].

Таким чином, має бути розроблена та впроваджена комплексна методика надання ортопедичної допомоги дитячим контингентам віддалених районів для раннього виявлення, профілактики та диспансеризації хворих з порушеннями постави. Виявлення територій і факторів ризику, а також районування по критеріях поширеності порушень постави є пріоритетними завданнями превентивної ортопедії. Методика повинна бути клінічно та економічно доступною, а також забезпечувати не тільки отримання своєчасної кваліфікованої медичної допомоги, а й превентивні заходи, скринінгові обстеження, формування груп ризику, активне залучення пацієнтів до лікування.

Методи, що використовуються для скринінгу порушень постави в дитячих контингентах, можна поділити на фізікальні, лабораторні та інструментальні.

1.         Фізікальні методи скринінгу порушень постави в дитячих контингентах.

Тест Адамса с нахилом вперед – виявлення при огляді в положенні нахилу вперед асиметрії паравертебральних тканин. Це найбільш поширений метод масового скринінгового обстеження, що також застосовується для виявлення прихованого сколіозу у пацієнтів з родинною схильністю [39,45,46,63].

Тест Адамса найбільш простий і показовий для раннього виявлення сколіозів при масових скринінгових оглядах, його можуть проводити немедичні працівники, парамедики, вчителі фізкультури в школах, тренери спортивних і танцювальних секцій – ті, хто постійно, а не періодично працює з дітьми. Виявлення паравертебральної асиметрії служить підставою для направлення дитини на огляд до ортопеда або безпосередньо до спеціаліста- вертебролога.

Проте даний метод не є в достатній мірі ефективним, як свідчать доказові дослідження, проведені останнім часом. В результаті мета-аналізу достовірно доведено, що вживання винятково тесту Адамса в скринінгових обстеженнях школярів є недостатнім, оскільки даний метод має більш низьке позитивне прогностичне значення для появи і прогресу викривлень в порівнянні з іншими тестами [39]: комбіноване використання тесту Адамса і топографії Moire (для виміру кута обертання тулуба) у скринінговому обстеженні 157444 дітей і підлітків дозволило включити в групу ризику 88,0% пацієнтів з порушеннями постави (верифіковано рентгенологічно) [39,52].

Тест відвісу- візуальний спосіб швидко перевірити хребет на наявність кривизни, він дозволяє діагностувати сколіотичну деформацію, стежити за її динамікою, але з недостатньою точністю, оскільки він заснований на візуальному аналізі. Даний метод також має сумнівну діагностичну цінність як скринінгового через суб'єктивність.

Специфічні симптоми - запропоновані симптоми для ранньої неінвазивної діагностики сколіозу (наприклад, симптом Колчина - нетипове зростання волосся у вигляді завихорення, що нагадує раковину равлика по лінії остистих відростків або по паравертебральних лініях) [28]. Проте діагностична цінність скринінгового методу, що грунтується лише на визначенні окремих симптомів, сумнівна, відповідних доказових наукових досліджень нами не виявлено. Більш того, визначення симптомів повинне виконуватися лише лікарем, що виключає дану методику з масового використання відповідно до вищевикладеного.

Таким чином, з числа фізікальних методів скринінгу порушень постави в дитячих контингентах найчастіше застосовується тест Адамса з нахилом вперед, проте доведена необхідність доповнення даного тесту інструментальними методами.

2.         Лабораторні методи скринінгу порушень постави в дитячих контингентах.

Запропонований оригінальний клітинний метод для виявлення дітей із схильністю до сколіозу й інших деформацій хребта. Автори запропонували використовувати клітинну діелектричну спектроскопію і дослідження мононуклеарів периферичної крові для визначення рівня мелатоніну і його похідних (melatonin, iodomelatonin), які є маркерами розвитку сколіозу. На думку авторів, метод має 100% чутливість і специфічність і може використовуватися для скринінгу, особливо при латентному перебігу сколіозу [34].

Не зважаючи на високу діагностичну ефективність і сучасність, лабораторні (і зокрема клітинний) методи не можуть претендувати на масштабне використання, оскільки їх вживання вимагає масових заборів крові, виконання великої кількості лабораторних досліджень, а значить невиправдано через організаційну, економічну та технічну складність масового вживання.

3.         Інструментальні методи скринінгу порушень постави в дитячих контингентах.

Контактні методи мають на увазі використання ультразвукових датчиків або механічних пристроїв з прецизійними датчиками кута (сонографи, тривимірні сканери тощо). Проте подібні пристрої використовуються в клінічних умовах, вживання їх в масових скринінгових дослідженнях украй складно (потрібна наявність спеціально підготовленого персоналу) і економічно не раціонально. Крім того, для багатьох подібних методів відмічені недостатня точність і повторюваність результатів [21,22,23].

Сколіометрія - вимір величини (ступеня) сколіозу (деформації хребта) за допомогою спеціального приладу – сколіметра (Prujis, Мікуліча, Шультесса й ін.). Метод відомий з початку ХХ століття, починаючи з 1980-х років досить успішно застосовувався в шкільних скринінгових програмах [35,44]. Недоліком методу на сучасному етапі розвитку ортопедії є залежність його діагностичної цінності від навиків і рівня підготовки особи, яка виконує дослідження (бажано, щоб дослідження проводив лікар). Також, негативним моментом є складності протоколювання (документування) результатів в умовах масових обстежень.

Радіологічні методи (рентгенографія, стереорентгенографія, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія, спондилографія) – безумовно є «золотим стандартом» для діагностики захворювань хребта, порушень постави і т.д. Але вони використовуються на етапі верифікації патології в групі ризику. Вживання радіологічних методів для скринінгу неможливе через: високу вартість інфарструктури і досліджень, променеве навантаження на обстежуваних, складнощі проведення й інтерпретації результатів і т.д.

Електропунктурна діагностика, нейрометамерний аналіз і т.д., що позиціюють як засіб ранньої діагностики порушень постави, відноситься швидше до сфери нетрадиційної медицини; публікацій наукового характеру, що стосуються діагностичної ефективності даних методів, нами не виявлено.

Оптичні топографічні методи – топографія Moire, топографічна фотометрія, комп'ютерна оптична топографія, фотограмметрія, растрова стереометрія, відеорастерстереографія і т. д. Протягом десятиліть застосовувалися різні засоби здобуття зображень людини для подальшого (у тому числі автоматизованого) аналізу анатомічних структур для виявлення порушень постави – фотографія, стереофотографія (стереофотограмметрія), відеореєстрація (синхронна реєстрація двома і більш відеокамерами переміщень спеціальних маркерів на тілі людини). В окрему групу виділяють проекційні методи, які грунтуються на тому, що на поверхню спини людини проектуються різного роду світло-тіньові зображення (паралельні і пересічні смуги, інші фігури). Оскільки світло-тіньові зображення мають заздалегідь відому структуру і подаються на пацієнта під певним кутом, то деформація даної структури, що виходить, характеризує просторову конфігурацію досліджуваної поверхні [2,53,54,63].

Сучасні топографічні методи грунтуються на тривимірному вивченні просторової структури хребта (відеореєстрація стереометричного зображення або візуалізація рельєфу поверхні спини) [37,58,65].

Проводилися багаточисельні дослідження для порівняння результатів топографічних і радіологічних методів в клінічній практиці [48].

Доведено, що достатньо висока інформативність топографічної фотометрії за відсутності променевого навантаження визначає доцільність вживання цього методу для контролю ефективності консервативного лікування статичних деформацій хребта на всіх його етапах [17].

Порівняння даних растеростереографії і стандартної рентгенографії виявило, що показники рентгенограм і різних топограм дають порівнянні результати. При цьому кожен метод має свої критерії оцінки, проте зміни кількісно і якісно порівнюються. Оскільки значна частина відомої клінічної й інструментальної симптоматики належить до опису змін у фронтальній площині, то патологія хребта в сагітальній та поперечній залишається в значно меншій мірі аналізованою. Саме методи аналізу поверхні спини дозволяють відобразити в належній мірі сагітальні деформації при сколіозі [36,43].

Прикладом сучасної тривимірної топографічної системи для виявлення порушень постави може служити розробка кафедри ортопедії і травматології опорно- рухової системи Варшавського медичного університету. Для скринінгу ортопедичної патології в дитячих і підліткових контингентах був розроблений телемедичний пункт, що складається з робочої станції (на основі персонального комп'ютера), оригінальної системи і алгоритму здобуття тривимірного зображення пацієнта (3D Measurement with Algorithms of Directional Merging And Conversion - 3DMADMAC), бездротового (3G) доступу в Інтернет, спеціального програмного забезпечення. При аналізі конкретного зображення робився кількісний автоматизований аналіз відстаней і кутів між критичними точками (наприклад, точка, що відзначає положення плечового суглоба). За наявності патології постави дані про пацієнта можуть транслюватися в центр обробки [40,5].

Деякі автори відмічають найбільш серйозні обмеження оптичних тривимірних методів [2,55]:

• низька точність виміру в людей з підвищеного вагою тіла або з асиметрією м'язів після оперативного лікування;
• низька діагностична ефективність виявлення деформацій в поперековому відділі хребта;
• топографія – не досить чутливий метод для клінічних досліджень.

Результати, що були отримані різними авторами, суперечливі, але в цілому діагностична ефективність топографічних методів досить висока.

Ключовим моментом є те, що саме методи оптичної топографії найчастіше використовуються в скринінгових дослідженнях. Лідерами в цій сфері є відома ще з 1970-х років топографія Moire [32,50,56,63] і комп'ютерна оптична топографія «КОМОТ» – сучасна розробка Новосибірського НДІ травматології і ортопедії [1,20,21,22,23].

Метод «КОМОТ» забезпечує дистанційне і безконтактне визначення рельєфу поверхні тулуба обстежуваних пацієнтів для вирішення наступних завдань[22,23]: проведення масових скринінг-обстежень дитячого населення, моніторинг стану дітей з групи ризику на патологію хребта, оцінка ефективності заходів щодо корекції порушень постави, оцінка ефективності консервативного лікування деформації хребта, оцінка результатів оперативного лікування деформації хребта, оцінка ефективності реабілітації післяопераційних хворих.

Результати проведених масових топографічних обстежень дитячого населення дозволили авторам методу розробити статистично обгрунтовані норми для оцінки порушень постави в трьох площинах і ввести поняття "гармонійної постави", тобто ідеальної форми дорсальної поверхні тулуба, відхилення від якої розцінюються як порушення постави [22,23]. Скринінг-діагностика дітей та підлітків за допомогою даного методу дозволяє виявляти та диференціювати деформації хребта і порушення постави з отриманням кількісних оцінок міри їх вираженості в трьох площинах [18, 31].

Даний метод покладений в основу концепції раннього виявлення і лікування ідіопатичного сколіозу, розробленої в рамках докторської дисертації Т.Н.Садової. Розроблена система автоматизованого скринінгу деформацій хребта у дітей, що грунтується на комп'ютерній оптичній топографії. Автором проведені масштабні скринінгові дослідження (n=85204). Для якісної і достовірної інтерпретації топографічних даних автором були запропоновані діагностичні параметри і розроблені інтегральні топографічні критерії оцінки порушень постави і деформації хребта для трьох площин. При використанні даної концепції рівень виявлених деформацій хребта перевищує дані профілактичних оглядів в 5,2 разу [20].

Не зважаючи на досить серйозні дані про діагностичну і клінічну ефективність комп'ютерної оптичної топографії, широке вживання для масових скринінгових досліджень (особливо в сільській місцевості і в сучасних соціально-економічних умовах і кадровій ситуації в системі охорони здоров'я) представляється нам сумнівним.

Основні негативні чинники при цьому:

• висока вартість комплекту обладнення;
• складність використання;
• необхідність спеціальної підготовки персоналу;
• необхідність формування мобільних бригад для проведення скринінгових досліджень (оскільки придбання окремого комплекту для кожного населеного пункту, учбового закладу і т. д. є економічно не ефективним).

Таким чином, з числа інструментальних методів скринінгу порушень постави в дитячих контингентах найчастіше використовуються сколіометрія і оптична топографія (починаючи з 1990-х років – комп'ютерна). Проте дані методи мають ряд серйозних обмежень для масштабного використання через ряд організаційних, технічних й економічних причин.

Ряд авторів також аналізує різні програми і методи шкільного скринінгу порушень постави. Сформульовані вимоги до програми шкільного скринінгу ідіопатичного сколіозу [41, 42, 63]: скринігового обстеження відповідно до географічних особливостей;

• оптимальна позиція для обстеження,
• стандартизація формування групи ризику;
• спостереження за групою ризику з асиметрією тулуба;
• зниження фінансових витрат.

Відмічено, що схеми й методи регіональних уніфікації за допомогою впровадження безконтактних неінвазивних методів обстеження з метою стандартизації результатів, що отримуються, та їх подальшої єдиної інтерпретації; коректування лікувальної тактики у дітей з деформаціями хребта повинне враховувати дані динамічного спостереження (моніторингу) [20]. Примітний той факт, що ключова роль в ранньому виявленні порушень постави належить середньому медичному персоналу [7].

Доведено, що оптимальним є вживання двохетапних програм скринінгу порушень постави у школярів [51]:

I           етап – огляд/обстеження в школі з формуванням групи ризику;

II         етап – огляд/обстеження групи ризику дитячим ортопедом (виконання радіологічного обстеження при необхідності).

При одноетапній програмі всі діти оглядаються дитячим ортопедом (за нашими даними, подібний підхід практично неможливо організувати, докази будуть приведені далі).

Двохетапна програма достовірно знижує кількість радіологічних досліджень у дітей і підлітків (відповідно, знижує променеве навантаження і ризик розвитку онкологічних захворювань) та дозволяє значно заощадити фінансові кошти [51]. Підкреслимо, що в даний час, відповідно до тенденцій розвитку світової і національної охорони здоров'я, двохетапна програма скринінгу порушень постави повинна обов'язково базуватися на використанні телемедицини для взаємодії першого і другого етапів програми.

Таким чином, порушення постави у дітей та підлітків є однією з ключових проблем сучасної ортопедії та травматології, яка також є мультидисциплінарною, соціальною, педагогічною і психологічною. Деформації хребта є найпоширенійшою ортопедичною патологією в дитячих контингентах. В Україні протягом більше 30 років не проводилися масові епідеміологічні обстеження дитячого населення з метою виявлення рівня захворюваності на порушення постави, не вивчався вплив різних чинників на рівень захворюваності. Вважаємо за необхідне вивчити рівень, закономірності формування та особливості структури захворюваності на порушення постави за даними медичних оглядів дітей та підлітків, що мешкають у сільських районах індустріальної області Донбасу.

Підвищення якості ранньої діагностики порушень постави та профілактики сколіотичної хвороби у дітей та підлітків є важливою науково-прикладною проблемою сучасної травматології та ортопедії. Ключовим моментом медичної тактики стосовно дітей з порушеннями постави є раннє виявлення патології хребта, що проводяться при масових скринінгових обстеженнях.

Найчастіше для скринінгу порушень постави використовують фізікальні (тест Адамса з нахилом вперед) та інструментальні (сколіометрія, топографія) методи, які в даний час обов'язково грунтуються на комп'ютерних технологіях [25].

Проте проблема якісного, дійсно масового і широко доступного (у тому числі економічно) скринінгового методу далека від вирішення.

Виходячи з аналізу публікацій, вважаємо, що необхідна розробка спеціального методу масових скринінгових обстежень дитячих контингентів для виявлення порушень постави, який буде характеризуватися наступними аспектами:

• неінвазивністю і повною нешкідливістю;
• двохетапністю використання (автоматизоване обстеження, огляд/обстеження групи ризику лікарем- фахівцем дитячим ортопедом-травматологом);
• стандартністю;
• простотою використання (перший етап може бути виконаний особою без медичної освіти, парамедіком, медсестрою);
• вживанням елементів телемедицини;
• економічною доступністю (аж до формування матеріальної бази методу на основі існуючої інфраструктури);
• діагностичною ефективністю, яка порівнюється з методиками, що використовуються найчастіше.

Метод скринінгу порушень постави вимагає ретельного клінико-економічного обгрунтування, апробації та вивчення діагностичної ефективності з позицій доказової медицини.