Журнал «Травма» Том 10, №1, 2009

Перші експериментальні операції на тваринах по пересадці m. latissimus dorsi були виконані Tamai S., Kamatsu S. у 1969 році. Отримані позитивні результати привели до того через дев’ять років Manktelow R.T. та Mckee N.H. (1978) зробили вільну пересадку m. latissimus dorsi для відновлення активного згинання пальців кисті у пацієнтів [6, 9]. З того часу вільна м’язова пересадка широко використовується у різних галузях хірургії. Серед всіх вільних пересадок м’язів більш широко застосовується m. latissimus dorsi [2,3,8]. Невільна пересадка m. latissimus dorsi не менш популярна у реконструктивній хірургії, наприклад, при заміщенні дефектів груді або для закриття масивних дефектів ротаторної манжети плеча, післяопікових дефектів тощо [2,6].

Широкий спектр застосування найширшого м’яза спини обумовлений його анатомічними особливостями, а саме стабільним розташування живлячих судин, задовільними скорочувальними властивостями. Наявність довгої судинно-нервової ніжки, яка сягає близько 12 см забезпечує ротацію при островцевій пересадці на віддалені від донорської ділянки сегменти, а також оптимальні умови при накладанні анастомозів у разі вільної пересадки. Розміри клаптя до 12 см по ширині та до 25 см по довжині, дозволяють заміщати достатньо великі дефекти м’яких тканин [5, 6, 10].

Використання m. latissimus dorsi при ішемічній контрактурі Фолькмана (ІКФ) дозволяє вирішувати декілька завдань: заміщати ішемізовані м’язи, та при потребі, закривати дефекти шкіри. Пересадка м’язового трансплантату дозволяє покращити кровопостачання ішемізованої кінцівки та зменшити трофічні розлади [4, 8]. Зазначені властивості клаптя покращують функцію ішемізованої кінцівки.

Щодо заміщення втраченої функції верхньої кінцівки то найчастіше m. latissimus dorsi використовують при ушкодженні плечового сплетення [2]. Публікації по використанню трансплантату найширшого м’яза для заміщення ішемізованих м’язів є поодинокими [10]. Недостатньо вивчені питання реінервації та функціональної перебудови вільно пересадженого найширшого м’яза у пацієнтів ІКФ верхньої кінцівки тяжкого ступеня [1].

Крім того, існує низка питань, які недостатньо вивчені у літературі, це: забезпечення оптимального фізіологічного натяжіння клаптя у реципієнтному місті; вибір рухових фасцикул периферійних нервів для реінервації найширшого м’яза.

Загальною проблемою при вільній пересадці найширшого м’яза є те, що його реінервація триває приблизно 1,5 роки. За такий термін відбувається щильна адгезія пересадженого трансплантату з оточуючими ішемізованими тканинами, що у свою чергу нівелює функціональний результат пересадки.

Хотілось би відмітити, що реципієнтною ділянкою куди відбувається пересадка m. latissimus dorsi є ішемізована кінцівка, для якої характерно ішемічне ураження, як м’язової тканини, так і периферичних нервів [3, 4, 7]. Тому швидкість проростання нервових аксонів та відновлення аксонального току у ділянці шва нерва донора з торакодорзальним нервом клаптя уповільнена, що затримує процес реінервації пересадженого клаптя.

Матеріал і методи

На базі відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ІТО АМН України за період 1998–2007 роки було виконано вільну та невільну пересадку m. latissimus dorsi 23 пацієнтам з ІКФ верхньої кінцівки тяжкого ступеню. Всіх пацієнтів оперували, через 14+2,8 міс. від епізоду перенесеного місцевого гіпертензійного ішемічного синдрому (МГІС) у резидуальному періоді ішемічного процесу. Співвідношення чоловіків до жінок склало 3: 1, середній вік становив 42,4 + 12,6 роки. Понад 70 % пацієнтів перенесли високоенергетичну травму, у який переважала дорожньо-транспортна та виробнича травма.

У залежності від типу м’язової пересадки були виділені дві клінічні групи. У першу групу ввійшли 15 (65,2 %) пацієнтів, котрим виконували невільну пересадку m. latissimus dorsi, другу групу склали 8 (34,8 %) хворих, яким застосовували вільну пересадку.

Пацієнтам обох клінічних груп проводили ретельне передопераційне обстеження реципієнтної ділянки та донорського найширшого м’яза спини. Виконували пересадку клаптя за умов:

• відсутності на ішемізованій кінцівці інших придатних м’язів для її реконструкції;
• при мануальному тестуванні функція m. latissimus dorsi, що планувався для пересадки, повинна бути М4–М5;
• при дослідженні методом голкової електронейроміографії (ЕНМГ) у m. latissimus dorsi відсутня спонтанна денерваційна активність в стані спокою, параметри потенціалів рухових одиниць (амплітуда, тривалість) при довільному скорочені знаходяться в межах + 20 % від норми. Показники ЕНМГ максимальної довільної активності m. latissimus dorsi відповідають клінічній функції м’яза М4-М5;
• поєднання ішемічної котрактури Фолькмана верхньої кінцівки з пошкодженням вторинних стовбурів плечового сплетення;
• наявність рухових гілок периферичних нервів ішемізованого передпліччя, які можливо використати для реінервації вільного трансплантата m. latissimus dorsi;
• наявність умов анастомозування судин вільного м’язового трансплантата до магістральних судин реципієнтної ділянки ішемізованої кінцівки.

Для прогнозування та планування мікросудинного етапу трансплантації застосовували передопераційне доплеровське ультрасонографічне обстеження, для оцінки рівня ушкодження магістральних судин та характеру кровотоку по збереженим магістральним судинам.

Всім пацієнтам за 3 місяця до запланованої операції призначали ЛФК, массаж, спеціалізовані фізіичні вправи для укріплення донорського м’яза.

При визначені показань до невільної пересадки m. latissimus dorsi керувались, необхідністю відновлення згинання у ліктьовому суглобі та циліндричного захвату кисті.

Показання до вільної пересадки ТДК:

• необхідність одночасного відновлення згинання пальців ішемізованої кисті та заміщення великих (понад 20х10 см) дефектів або рубцевих трансформацій шкіри по волярній поверхні ішемізованого передпліччя;
• невідповідність критеріям відбору інших м’язів-донорів на боці ішемізованої кінцівки;

У випадках невільної та вільної пересадки m. latissimus dorsi операцію у донорський ділянці починали з виділення судинно-нервової ніжки трансплантата, яку мобілізували від місця входження її у товщу м’яза до анастомозування її з a. axillaris. При пересадці m. latissimus dorsi намагались зберегти його оптимальне фізіологічне натяжіння у нових умовах функціювання у реципієнтній ділянці. Довжину клаптя, що планувався для переміщення, вимірювали у положенні максимального фізіологічного натяжіння у донорському місті на етапі мобілізації м’язової частини. М’язовий трансплантат переносили після лігірування та пересічення судинно-нервового пучка. У випадку невільної пересадки, після ротації трансплантату, залишали інтактним його судинно-нервовий пучок.

При всіх видах пересадок відновляли фізіологічний натяг m. latissimus dorsi.

При вільній пересадці m. latissimus dorsi складними завданнями було визначити рухову гілку n. medianus або n. ulnaris для реінервації m. latissimus dorsi. Цю проблему вирішували декількома шляхами. У випадку ушкодження n. medianus та/або n. ulnaris, використовували той нерв, що був ушкоджений. При збереженні цілісності зазначених нервів, застосовували рухливу гілку n. medianus, яка входила у м’яз, що був ішемізований. У разі відсутності придатних рухових гілок, видаляли ймовірну рухову фасцикулу із стовбура периферичного нерва.

 Анастомозування судинної ніжки вільного шкірно-м’язового клаптя m. latissimus dorsi здійснювали за методикою «кінець у кінець» у разі пошкодження магістральних артерій, та «кінець у бік» при їх збережені. Середній час транзиторної теплової ішемії донорського м’яза при вільній пересадці складав 2-2,5 год.

Розміри шкірної частини трансплантата планували на 15-20 % більше ніж розміри дефекту шкіри на ішемізованій кінцівці, для перекриття м’язової частини трансплантату.

Зазвичай дистальна частина м’яза, що підшивається до сухожиль згиначів пальців, достатньо широка та масивна. Тому для покращення структурної відповідності до нових анатомо-функціональних умов дистальну частину м’язового трансплантата формували у вигляді трубки, до якої підшивали сухожилки згиначів пальців або дистальне сухожилля m. biceps brachii.

Після закінчення операції ішемізовану кінцівку фіксували гіпсовою шиною у такому положенні, щоб зберігався фізіологічний натяг пересадженого m. latissimus dorsi та не було надмірного розтяжіння судинно-нервової ніжки.

Результати та обговорення

Аналіз результатів оперативного лікування виявив, що кращі результати пересадки m. latissimus dorsi. ми отримували при застосуванні принципу етапності у реконструкції ішемізованої кінцівки. Так, пересадка м’язового трансплантату сприяла подальшій ортопедичній корекції травмованої кінцівці: МОС кісток, втручання на суглобах, відновлення нервів та сухожилків.

Найкращим терміном виконання пересадки m. latissimus dorsi ми вважаємо резидуальний період ІКФ, тобто через 10-11 місяців від перенесеного МГІС. Невільна пересадка m. latissimus dorsi застосовувалась у двічі частіше ніж вільна пересадка зазначеного м’яза (65,2 % та 30,4 % випадків відповідно).

Перерви між етапами оперативного лікування складали - 3,8+0,6 міс. Терміни виконання вільної та не вільної пересадки m. latissimus dorsi у хворих з ІКФ важкого ступеня надано у таблиці 1.

Данні таблиці 1 говорять про те, що у реактивно-відновному періоді ІКФ виконували остеосинтез кісток та відновлення нервових стовбурів, а пересадку m. latissimus dorsi виконували у більш віддалені терміни.

 Однією з переваг використання невільної пересадки m. latissimus dorsi є те, що за одну операцію можливо відновити згинання у ліктьовому суглобі та пальцях ішемізованої кисті. Подвійна дія трансплантату досягається за рахунок високого розташування проксимальної точки фіксації, найчастіше у в/3 плеча.

 Достатньо ефективним виявилось використання вільного шкірно-м’язового клаптя m. latissimus dorsi у 7 (30,4 %) пацієнтів з масивними (понад 20 см по довжині та 10 см по ширині) гранулюючими ранами та рубцевими трансформаціями шкіри волярної поверхні передпліччя. Його використання дозволило вирішити декілька проблем: замістити дефекти м’яких тканин нормальною покривною тканиною, покращити згинання пальців і відновити циліндричний захват кисті, покращити умови кровопостачання та мікроциркуляцію ішемізованої кисті, завдяки функціювання перемішеного вільного шкірно-м’язового клаптя, як тканинного шунта.

ЕНМГ картина відновлення функції m. latissimus dorsi злежала від двох основних факторів: типу трансплантата (вільний чи невільний) та його довжини.

При невільній пересадці, за умов фізіологічного натягу судинно-нервової ніжки, параметри потенціалів рухових одиниць (ПРО) незначно відрізняються від початкових. В деяких випадках при виборі трансплантата великої довжини понад 20 см у дистальних відділах на ранніх термінах спостерігали явища денерваційно-реінерваційних та ішемічних процесів. З часом параметри ПРО наближались до норми, але залишалась значна кількість поліфазних ПРО збільшеної тривалості, які вказували на минулі процеси перебудови внаслідок ефекту sprouting. (Sprouting (анг.) – пророщення, розгалуження. Феномен, що характеризує ступінь функціонального відновлення рухових одиниць після реінервації зденервованого м’яза.)

При ЕНМГ досліджені вільних трансплантатів, у ранні строки після пересадки ми спостерігали внутришньоорганну мозаїчність показників параметрів ПРО m. latissimus dorsi. До двох місяців при голковій ЕНМГ реєстрували тільки спонтанну денерваційну активність, ПРО при довільному скорочені були відсутні. ЕНМГ ознаки реінервації виявляли поетапно: спочатку в проксимальній, далі в середній і дистальній частині клаптя. З прогресуванням реінерваційних процесів зменшувалась виразність денерваційної активності, збільшується кількість потенціалів рухових одиниць та максимальне довільне скорочення трансплантата. Явища перебудови параметрів ПРО спостерігали протягом 1 року після оперативного втручання. Наші попередні данні говорять за те, що ефективна реінервація м’яза настає приблизно через 1,5 року від пересадки.

Віддалені результати лікування були оцінені за системою оцінки верхньої кінцівки AOOS у модифікації Курінного І.М. (1996) у строки більше двох років у 12 (66,7 %) пацієнтів з невільною пересадкою m. latissimus dorsi та у 5 (62,5 %) пацієнтів після його вільної пересадки (див. рис. 1).