Журнал «Травма» Том 10, №1, 2009

Реабилитация после оперативного лечения переломов бедра - сложная и актуальная проблема. Переломы диафиза бедра составляют 60 - 65% всех переломов этого сегмента [4]. Оперативное лечение является определяющим звеном в системе медицинской реабилитации пациентов, которое начинается с момента поступления пострадавшего в лечебное учреждение и продолжается до его полного выздоровления. Медицинская реабилитация является одним из приоритетных направлений развития здравоохранения в мире [5].

В последние десятилетия оперативный метод, т.е. остеосинтез, является ведущим в лечении диафизарных переломов бедра. К основным требованиям стабильно-функционального остеосинтеза относятся: малоинвазивность оперативного вмешательства, отказ от дополнительной иммобилизации [1], раннее начало активных движений в суставах конечности, ранняя мобилизация пациента. В соответствии с этим внутрикостный блокируемый остеосинтез, вошел в клиническую практику как наиболее отвечающий вышеуказанным требованиям для диафизарных переломов длинных костей вытесняя накостный и чрескостный, а для нижней конечности многие авторы считают его «золотым стандартом» [2, 3]. По мнению ведущих специалистов в области медицинской реабилитации недостатки и ошибки, у больных с костно-мышечной патологией, в большей степени отмечаются в послеоперационном периоде восстановительного лечения [6]. Позднюю медицинскую реабилитацию больные проходят у подготовленных специалистов – реабилитологов, а в послеоперационном периоде реабилитация осуществляется травматологами, так как ранний послеоперационный период охватывает временной промежуток с момента операции до выписки больного из стационара. В конечном итоге объединяются усилия данных специалистов, поскольку реабилитация в широком смысле слова, заключается в восстановлении, как структуры, так и функции поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата.

Целью данной работы явилось создание системы единого подхода к реабилитационным мероприятиям раннего послеоперационного периода при интрамедуллярном блокируемом остеосинтезе бедра.

Материал и методы

 За период 2005-2008 гг. в клиниках НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета внутрикостный блокируемый остеосинтез при переломе бедра выполнен в 28 случаях с применением фиксаторов ChM (Польша). В восстановительном периоде после операций по поводу переломов бедра методом блокируемого остеосинтеза проводилась ранняя активизация больных с применением комплексов лечебной физкультуры с целью сокращения периода их реабилитации. Возраст пострадавших составлял от 16 до 53 лет, средний возраст 31,5 ± 2,8 (n=28). Женщина 2 (7,2%) пострадавших мужчин 26 (92,8%). Все переломы были закрытыми.

По типу переломов согласно классификации АО пациенты распределились следующим образом: тип А – 8 человек (28,6%), тип В – 11 человек (39,3%), тип С – 9 человек (32,1%).

Большинство операций было выполнено в период от 4 до 12 суток с момента травмы. В предоперационном периоде пострадавшим монтировалась система скелетного вытяжения с соответствующим грузом по оси, для устранения тракционного действия мышц бедра и избыточного смещения фрагментов по длине. Как правило, спицы проводили через бугристость большеберцовой кости, а не в надмыщелковой области бедра, чтобы избежать возможности дополнительной травмы мягких тканей в нижней трети бедра и исключить возможность инфицирования в зоне введения дистальных блокирующих винтов.

Все операции выполнены c антероградным введением стержней во внутрикостный канал, в 9 (43%) случаях остеосинтез выполнен без открытия зоны перелома с применением электронно-оптического преобразователя. Ни у одного больного в послеоперационный период не использовалась дополнительная иммобилизация гипсовыми повязками.

Результаты и обсуждение

Нами для применения метода внутрикостного блокируемого остеосинтеза были выбраны типы переломов со сложной плоскостью излома, представляющие определенные трудности в лечении чрезкостным и накостным остеосинтезом, но в тоже время выбор методики остеосинтеза предполагал обеспечение ранней активности пациента и должное качество жизни, с хорошим функциональным результатом. Методы раннего восстановительного лечения были направлены не только на профилактику послеоперационных осложнений, но и на активное восстановительное лечение в режиме прогрессивно возрастающей нагрузки.

В своих исследованиях мы придерживались общепринятому делению [6] периодов реабилитации:

1) ранний послеоперационный, который начинается с момента операции и продолжается до выписки больного из стационара (2-3 недели);

2) ближайший послеоперационный период – с момента выписки из стационара до 2,5-3 месяцев после операции (лечение в домашних и амбулаторных условиях);

3) поздний послеоперационный период – время постепенного восстановления функции и опороспособности оперированной конечности (3-6 месяцев с момента операции);

4) период функционального восстановления. Начинается с момента восстановления опороспособности до полной социальной и трудовой реабилитации (6-12 месяцев после операции);

Комплексное лечение пациентов включало стандартизированную схему мероприятий. Задачами проводимого раннего восстановительного лечения являлись:

1. ранняя активизация больного в постели;
2. обучение ходьбе на костылях с 3-5-х суток (в зависимости от типа перелома) после операции и навыкам самообслуживания;
3. применение методики ЛФК для быстрого восстановления функции травмированной конечности;
4. профилактика ранних и поздних осложнений после остеосинтеза переломов бедра;
5. подготовка больного для дальнейшего амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации.

По окончанию операции, при переводе пациента в палату, применяли эластичное бинтование на обе нижние конечности от кончиков пальцев до верхней трети бедра (с целью профилактики тромботических осложнений). Под оперированную конечность подкладывали небольшой валик для придания нижней конечности средне-физиологического положения со сгибанием в коленном суставе под углом 15º. Так как в предоперационном периоде скелетное вытяжение осуществлялось за бугристость большеберцовой кости с тракцией капсулы коленного сустава, данная укладка конечности уменьшала дополнительную болевую импульсацию. Ориентируясь на субъективные ощущения больного (по мере прекращения действия анестезии), рекомендовали проводить активные движения в пальцах, синхронно движениям в здоровой конечности по 1-3 минуты. Упражнения выполняли вначале в облегченных условиях с малой амплитудой, а по мере нарастания объема движений - с максимально возможной. Кинезотерапию здоровой конечности рекомендовали проводить на фоне дыхательных упражнений уже с 1-го дня послеоперационного периода. В ходе проведения ЛФК использовались медленные движения в суставах здоровой конечности в виде сгибания-разгибания голени, стопы, сгибания-разгибания-приведения бедра.

Со 2-го дня после операции особое значение уделяли обучению пациентов изометрической гимнастике, направленной на поддержание тонуса мышц, улучшение кровообращения в прооперированной конечности. В связи с тем, что при данной травме гипотрофии чаще всего подвергается четырехглавая мышца бедра, в занятия включали изометрические напряжения этой мышцы, что способствовало профилактике гипотрофии, улучшению сократительной функции, повышению тонуса. Наличие дренажей в послеоперационной ране после открытой репозиции (трубчатые дренажи выведенные чрезкожно через отдельные проколы с системой активной аспирации) не являлось противопоказанием к изометрической гимнастики, которая способствовала эвакуации гематомы и раневого отделяемого. Изометрические упражнения проводили 6-8 сеансов в сутки по 8-10 напряжений общепринятым правилам – максимальное напряжение с последующим расслаблением в два раз дольше по продолжительности. Проводили также активно-пассивные движения в коленном суставе оперированной конечности в пределах сектора углов 180º - 150º, а в случаях закрытого остеосинтеза увеличивали объем движений до появления болезненности.

Примерный комплекс рекомендуемых физических упражнений направленных на мобилизацию больного со вторых по четвертые сутки после операции – исходное положение (и.п.) - лежа на спине, руки вдоль туловища:

1) поднять руки вверх - вдох, вернуться в и.п. – выдох 3-5 раз;

2) тыльное сгибание и подошвенное разгибание стоп 6-10 раз;

3) попеременное и одновременное сгибание ног в коленных суставах (стопы скользят по плоскости постели) 3-5 раз;

4) наклоны туловища вправо и влево, руки скользят вдоль туловища;

5) изометрическое напряжение мышц бедра и ягодичных мышц по 5-7 секунд 3-5 раз;

6) сгибание и разгибание рук в локтевых суставах 6-10 раз;

7) сжимание и разжимание пальцев рук 6-10 раз;

8) и.п. - лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах; прогнуться в грудном отделе позвоночника, затем, взявшись за балканскую раму, поднимание и опускание туловища 3-5 раз;

9) и. п. - лежа на спине, руки вдоль туловища; развести руки в стороны - вдох, вернуться в и.п. – выдох 6-10 раз.

Упражнения выполнялись в спокойном темпе без задержки дыхания. Такой комплекс упражнений мы рекомендовали проводить 2-3 раза в день по 3-5 минут. При общем удовлетворительном состоянии пациента добавляли упражнения с сопротивлением и отягощением (больной выполнял движения конечностью, а лечащий врач оказывал сопротивление движению). Впоследствии упражнения увеличивались по продолжительности до 10 минут, количество повторений до 5-6 раз в день.

С 4-5-х суток после операции пациентам разрешали вертикальное положение в кровати с опущенными ногами и опорой на стопы о пол 6-8 раз в сутки (с приемом пищи в положении сидя). При этом угол сгибания в коленном суставе составлял 50-70º от полного разгибания. Активизацию проводили с учетом индивидуальной подхода к конкретному больному, его ортостатической реакции, возраста, соматического состояния и операционной кровопотери. Учитывали также примененный способ блокирования внутрикостного стержня (статический, динамический, компрессионный) и тип перелома.

Как правило, с 5-х суток больного обучали подъему с кровати на костыли из положения сидя, сначала с посторонней помощью, а затем самостоятельно с опорой на здоровую ногу. Больные стояли на костылях возле кровати с распределением веса тела на обе конечности и осуществляли передвижение в пределах палаты (5-6 шагов). При переломах типа А2, А3, В2, когда был произведен остеосинтез в компрессионном и динамическом варианте рекомендовали ходьбу на костылях «приставным шагом», касаясь оперированной конечностью пола. В последующие несколько дней весовая нагрузка на оперированную ногу дозировано увеличивалась по мере того, как у больного появлялась уверенность и навыки передвижения на костылях. Швы снимали на 10 сутки после операции. К моменту выписки из стационара на 12-14 сутки пациенты данной группы уверенно передвигались на костылях с полноценно-оптимальной опорой на оперированную конечность в пределах отделения на 25-30 метров.

При переломах типа В3, С2, и С3 (статический вариант остеосинтеза) нагрузка оперированной конечности определялась индивидуально, учитывали величину операционной раны, фиксацию и расположение промежуточных фрагментов и т.д., а дозированная нагрузка разрешалась к моменту снятия швов. Швы снимали на 12-14 сутки после операции.

При ходьбе на костылях пациентам рекомендовали уделять внимание сохранению стереотипа ходьбы, активному разгибанию голени, исключению отведения и ротационного положения нижней конечности с пассивной стабилизацией коленного сустава. Выполнение данных рекомендаций по двигательному режиму позволяло пациентам самостоятельно регулировать нагрузку на момент выписки из стационара и являлось основой для его последующего расширения в амбулаторных условиях.

Выводы

Таким образом, комплекс реабилитационных лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде у пациентов после остеосинтеза переломов бедренной кости блокируемым стержнем должен быть динамичным с постепенным увеличением физической нагрузки и учетом особенностей конкретного клинического случая. Как правило, к концу периода пациенты передвигались на костылях с оптимальной нагрузкой на оперированную конечность, осуществляли активное удержание голени в разогнутом положении конечности в коленном суставе. Объем движений в последнем составлял 70-80º. Правильно подобранный двигательный режим, весовая нагрузка при передвижении, а также навыки лечебной физкультуры, полученные под руководством лечащего врача травматолога, в последующем являются для пациентов базовой основой реабилитационных мероприятий.