Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 10, №1, 2009

Концепція клінічного використання телемедицини в травматології та ортопедії

Авторы: А.В.Владзимирський - НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького, Донецьк, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

У статті наведено оригінальну клінічну концепцію використання телемедицини в галузі ортопедії-травматології в сучасних умовах охорони здоров’я України, запропоновано підходи до прийняття раціональних організаційних рішень під час створення телемедичних проектів в галузі ортопедії та травматології. Концепція реалізується у вигляді методичних алгоритмів та галузевих стандартів.

В статьи приведена оригинальная клиническая концепция использования телемедицины в области ортопедии-травматологии в современных условиях здравоохранения Украины, предложены подходы к принятию рациональных организационных решений во время создания телемедицинских проектов в области ортопедии и травматологии. Концепция реализуется в виде методических алгоритмов и отраслевых стандартов.

This paper is describe original clinical conception of telemedicine application in orthopedics and traumatology in frame of modern health care system of Ukraine. Approaches for rational decision making for managers of teletraumatology and teleorthopedics projects were proposed. Conception could realize in guidelines and profesional standards.

Ключевые слова

телемедицина, концепція, травматологія-ортопедія, прийняття рішень

телемедицина, концепция, травматология-ортопедия, принятие решений

telemedicine, conception, orthopedics and traumatology, decision making

Телемедицина активно використовується в травматології й ортопедії протягом останніх десятиліть [5,8,16,17]. Доцільність її застосування не викликає сумнівів, тому дана технологія взята на озброєння провідними світовими медичними й науково-дослідними центрами, професійними громадськими організаціями [9-11,13-14,16-21]. Телетравматологія й телеортопедія - це галузі охорони здоров’я, що динамічно розвиваються. В даний час такий розвиток пов'язаний із застосуванням Інтернету, бездротових і мобільних технологій, цифрових фотокамер [12,22]. Окремо варто підкреслити дешевину й широку доступність сучасних телемедичних систем для установ ортопедо-травматологічного профілю, лікарів і медичних сестер. Але поряд з цим залишаються невизначеними питання об’єктивізації вплива телемедицини на лікувально-діагностичний процес в галузі ортопедії-травматології, діагностичної та клінічної ефективності, змін в структурі анатомо-функціональних результатів, не розроблена концепція та стандарти для використання телемедичного консультування лікарями ортопедами-травматологами.

Мета роботи - розробити клінічну концепцію використання телемедицини в галузі ортопедії-травматології в сучасних умовах охорони здоров’я України.

Матеріал і методи

Бібліографічни джерела та публикації стосовно організаційних питань використання телемедицини в травматології та ортопедії з бази даних PubMed Національної медичної бібліотекі США [15], власний практичний та методологічний досвід використання телемедицини [1-8], тематичні веб-ресурси та описи проектів [9,11,13,15,18,21]. Використано методи аналізу та синтезу.

Результати та обговорення

Раніше нами були визначено основні компоненти світових моделей застосування телемедицини зокрема в галузі ортопедії та травматології [1].

З урахуванням світового досвіду, власної практичної діяльності та вишевказаних компонентів розроблена „Клінічна концепція використання телемедицини в галузі ортопедії-травматології в сучасних умовах охорони здоров’я України”.

Клінічна концепція використання телемедицини в галузі ортопедії-травматології в сучасних умовах охорони здоров’я України

Концепція спрямована на адекватне та стандартизоване використання телемедичних процедур для надання ортопедо-травматологічної допомоги в ефективні терміни та в полному обсязі в тій точці, де знаходиться пацієнт з пошкодженням або захворюванням опорно-рухової системи.

1. Основні цілі використання телемедицини в ортопедії та травматології.

Телемедицина використовується в галузі ортопедії та травматології з наступними головними цілями:

якісне та своєчасне надання необхідного об’єму ортопедо-травматологічної допомоги (у тому числі спеціалізованої та висококваліфікованої) пацієнту в точці/закладі його перебування в поточний період часу;
забезпечення швидкого, раціонального та обгрунтованого прийняття адекватних клінічних рішень фахівцями усіх рівней;
скорочення етапів лікування в поєднанні з забезпеченням якісного об’єму допомоги;
формування оптимальної багатоетапної лікувально-діагностичної схеми на основі доказової медицини;
забезпечення взаємодії фахівців та закладів усіх рівней надання ортопедо-травматологічної та іншої (суміжної) допомоги з метою оптимізації лікувально-діагностичної роботи, покращення показників діяльності лікувально-профілактичного закладу, підвищення якості лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю;
досягнення високого рівня анатомо-функціональних результатів, повернення працездатності та покращення якості життя пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю.

2. Етапне використання телемедицини в ортопедії та травматології

Телемедицина в галузі ортопедії та травматології використовується на різних етапах надання допомоги та у вигляді різноманітних процедур (телемедичне консультування, телемоніторинг, телеасистування, дистанційне навчання та ін.) (рис.).

3. Основні телемедичні процедури в ортопедії та травматології

Найбільш важливими телемедичними процедурами в галузі травматології та ортопедії є телемедичне консультування та телемоніторинг. Телемедичне консультування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю є найбільш поширеною та ефективною клінічною процедурою яка доказове має великий позитивний вплив на лікувально-діагностичну роботу та наслідки лікування. Окремі фахівці (лікари ортопеди-травматологи та суміжних галузей) та спеціалізовані заклади повинні використовувати формальне та неформальне телемедичне консультування за розробленою методологією з метою підвищення якості надання ортопедо-травматологічної допомоги. Телемедичне консультування здійснюється згідно спеціфичним показанням, які поділені на три групи (загальні, спеціалні та організаційно-технічні). Обов’язкове телеконсультування типових пацієнтів при надходженні їх до лікувально-профілактичних установ, що надають первинну та вторинну ортопедо-травматологічну або іншу допомогу, є дуже доцільним з точки зору раціональної організації лікувально-діагностичного процесу, своєчасного прийняття адекватних клінічних рішень та надання потребного обсягу медичної (у тому числі ортопедо-травматологічної) допомоги. Головною перспективою для ортопедії та травматології є розвиток телемедичних систем для реалізації телеприсутності з метою своєчасного надання кваліфікованої та спеціалізованої ортопедо-травматологічної допомоги в максимальному об’ємі у будь який географічній точці України.

Забезпечення сучасного рівня науково-методичної та навчальної підтримки лікаря ортопеда-травматолога шляхом впровадження телемедичних систем:

А. Безперервне підвищення кваліфікації лікарів ортопедів-травматологів здійснюється шляхом:

проведення регулярних телемедичних консультації та телеконсиліумів (як обов’язкового компоненту клінічної діяльності);
поширення електронних учбово-методичних матеріалів;
модернізація учбово-методичної діяльності кафедр ортопедії та травматології шляхом дистанційного проведення лекцій, семінарів, циклів, курсів, наукових заходів у форматі відеоконференцій, а також - проведення курсів навчання на основі веб-технологій (наприклад, платформи Moodle, iPath і т.д.);

Б. Модернізація наукової діяльності, а саме впровадження принципів доказової медицини в галузі ортопедії та травматології, відбувається шляхом об’єднання українських НДІ травматології та ортопедії, профільних кафедр та інших установ за допомогою телемедичних систем та інтернет-спілок.

4. Стандартизація та єдина методологічна схема використання телемедицини в ортопедії та травматології

Стандартизація телемедицини в галузі травматології та ортопедії досягається шляхом використання типових комплектів обладнання, засобів телекомунікації, шаблонів медичної документації та форматів цифрової медичної інформації [2-3].

Основні технічні приниципи:

гнучкість та інтероперабільність обладнання, програмного забезпечення та телекомунікації;
вибір оптимальних інженерних рішень відповідно до конкретних клінічних задач із урахуванням матеріально-фінансових, географічних, соціальних і інших умов;
використання Інтернету (IP-протоколу) як універсальної технології передачи даних та здійснення телемедичних сессії (електронна пошта, веб-платформи, IP-телефонія, VoIP-відеоконференції та ін.); у важкодоступних, сільських і інших районах з нерозвиненою інформаційною інфраструктурою варто віддавати перевагу мобільному і бездротовому доступу до Інтернету і його сервісів;
широке використання методичних підходів «low-cost telemedicine» („телемедицини низької собівартності”) при плануванні, фінансово-матеріальних вкладеннях, раціональному використанні наявної інфраструктури в рамках регіональних і національних ортопедо-травматологічних телемедичних мереж.

Порядок використання телемедичного консультування в галузі ортопедії та травматології визначається згідно нормативним документам Міністерства охорони здоров’я, рекомендаціям професіональних організації та єдинії методологічнії схеми, яка включає до себе: модель електронних медичних запісей, перелік обладнання та програмного забезпечення для телемедичних робочих станції, облікову документацію, сценарії здійснення синхронних та асинхронних телеконсультації, перелік основних телекомунікаційних засобів (протоколи IP, Н.32х, стандарти GSM, GPRS, 3G та ін.).

Для надання ортопедо-травматологічної допомоги на поліклініко-амбулаторному рівні й ефективної підтримки лікарями ортопедами-травматологами амбулаторії сімейної медицини необхідно застосовувати системи індивідуальної та домашньої телемедицини (Citizen-Centred Care) для телемоніторингу, телеконсультування та інформаційної підтримки.

Для надання ортопедо-травматологічної допомоги в специфічних умовах (гуманітарні, екологічні та техногенні катастрофи, бойові дії, рятувальні операції) та при обслуговування ізольованих груп (окремі поселення, міста позбавлення волі та ін.) доцільно використовувати мобільні телемедичні системи.

5. Позитивні наслідки використання телемедицини в ортопедії та травматології

Використання телемедицини в галузі ортопедії та травматології достовірно призводить до:

покращенню показників діяльності та фінансової оптимізації лікувально-профілактичного закладу;
забезпеченню безпереривної освіти та підвищення кваліфікації для лікарів ортопедів-травматологів;
оптимізації лікувально-діагностичної роботи та взаємодії закладів та окремих фахівців, що надають допомогу пацієнту ортопедо-травматологічного профілю;
своєчасної корекції помилок діагностичного процесу з наступним формуванням правильнішої лікувальної тактики;
підвищенню якості лікування, істотному зростанню питомої ваги добрих анатомо-функціональних результатів (поряд з тим, знижується ризик виникнення незадовільних результатів).

Приклад реалізації

Основні положення концепції були успішно нами реалізовані раніше, наприклад у вигляді спеціальної послідовності дії під час лікування поєданних та множинних пошкоджень [7].

Алгоритм лікування політравми згідно принципам "damage control" та з використанням телемедицини

1. Травмування. Прибуття бригади швидкої допомоги/служби порятунку. Огляд, надання невідкладної помощии, СЛР.

2. Догоспитальне телеконсультування. Технологічні рішення - мобільний зв'язок/MMS/SMS повідомлення; мобільний телемедичний комплекс (кишеньковий персональний комп'ютер+мобільний Інтернет/GPRS/3G). Ціль - визначення шляхів евакуації, повідомлення й підготовка спеціалізованої лікувальної установи, уточнення обсягу догоспитальной медичної допомоги (способи иммобилизаций, инфузионная терапія, виконання пункцій і т.д.).

3. Прибуття пацієнта в спеціалізовану лікувальну установу. Реанімація, зігрівання, корекція гемодинаміки, інтенсивна терапія з паралелльными радіологічними й іншими дослідженнями.

4. Хірургічне лікування по приницпам damage control.

І етап:

інтенсивна терапія на операційному столі;
черевна й грудна порожнини - зупинка кровотечі, компенсація крововтрати, забезпечення адекватної вентиляції легенів і газообміну, дренування плевральної порожнини, зменшення контамінації, тимчасове закриття черевної порожнини;
опорно-рухова система - зупинка кровотечі з великих посудин, нейтральний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації (АВФ), первинна хірургічна обробка (ПХО), що наводять шви на великі рани, дренування, фасціотомія;
центральна нервова система - зупинка кровотечі, усунення компресії, тимчасове закриття дефектів черепа й м'яких тканин голови.

ІІ етап:

лікування в умовах реанімаційного відділення/блоку інтенсивної терапії;
корекція метаболических порушень;
госпітальне синхронне телеконсультування. Технологічні рішення - схема "e-maіl+messenger", відеоконференція (VoIP), електронна пошта. Ціль - консультації суміжних, профільних провідних спеціалістів із центральних медичних установ; корекція тактики лікування, обсягу й строків ІІІ етапу, уточнення методів ранньої профілактики ускладнень і планованих відновних операцій.

ІІІ етап (виконується після відносної стабілізації стану, у середньому протягом 24-48 годин після II етапу) - повторні операції:

черевна й грудна порожнини - пошук нерозпізнаних і двухэтапных ушкоджень, ліквідація судинних шунтів, згустків, гемостатических тампонів, відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту, формування колостом, некрэктомия паренхіматозних органів, установка интестинального зонда для энтерального харчування або гастростома й т.п.;
опорно-рухова система - обробка ран, дренування, перемонтаж АВФ, допроведение спиць і стрижнів, репозиції переломів в АВФ.

ІV етап:

лікування в умовах реанімаційного відділення/блоку інтенсивної терапії;
госпітальне асинхронне телеконсультування для корекції подальшої тактики, визначення методів лікування розвинених ускладнень.

V етап:

госпітальне телеконсультування для визначення видів, методів, способів виконання реконструктивно-відбудовних операцій (асинхронний, синхронне, телеконсиліум);
остаточні реконструктивно-відбудовні операції.

Висновки

Таким чином, запропоновано підходи до прийняття раціональних організаційних рішень під час створення телемедичних проектів в галузі ортопедії та травматології, розроблено клінічну концепцію використання телемедицини в галузі ортопедії-травматології в сучасних умовах охорони здоров’я України; концепції може бути реалізована у вигляді методичних алгоритмів та галузевих стандартів.

Перспектива досліджень полягає в вивченні ефективності та результатів використання телемедичних процедур в галузі ортопедії та травматології згідно положенням концепції, що розроблена.

Список литературы

Владзимирський А.В. Основні концепції використання телемедицини в охороні здоров’я // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-Т.5,№3.-2007.-С.244-251.
Владзимирський А.В., Климовицький В.Г., Коваленко О.С. Організація телемедичної діяльності та телеконсультування в лікувально-профілактичних закладах. Методичні рекомендації.-Донецьк:ТОВ «Цифрова друкарня»,2008.-84с.
Владзимирський А.В., Климовицький В.Г., Каліновський Д.К., Павловіч Р.В., Сметанніков М.Ю., Крутько Р.Л. Устаткування для телемедичної діяльності лікувально-профілактичних установ. Методичні рекомендації.-Донецьк:„ТОВ Цифрова друкарня”,2007.-44с.
Владзимирський А.В. Лікування потерпілих із множинними і сполучними ушкодженнями на догоспітальному і госпітальному етапах з використанням телемедичних систем.-Автореф...канд.мед.н.- Вінниця, 2003.-20 с.
Владзимирський А.В. Досягнення телемедицини в травматології та ортопедії–підсумки і перспективи 35 років всесвітньої практики // Травма.-2008.-Т.9,№1.-С.102-110.
Державний механізм забезпечення інформатизації системи охорони здоров`я: монографія / Ларіна Р.Р., Владзимирський А.В., Балуєва О.В.; [під загальної редакцією проф.В.В.Дорофієнко].-Донецьк: „Вебер” (Донецька філія), 2008.- 252 с.
Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В., Михаленко Я.А., Магомедов А.Ю. Новые организационно-клинические подходы к лечению политравмы / Материалы XXI съезда хирургов Украины.-Запорожье,2005.-С.51-53.
Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В. Телемедицина в травматологии и ортопедии.-Донецк:Норд-Пресс,2006.-139с.
Charash WE, Rogers FB, Caputo MP et al. Outcomes Following Telemedicine Consultation for Rural Trauma.-Presentation at ATA Annual Meeting.-2006.- www.atmeda.org/news/2006_presentations/t5e2.ppt.
Duchesne JC, Kyle A, Simmons J, Islam S et al. Impact of telemedicine upon rural trauma care. J Trauma. 2008 Jan;64(1):92-7.
Improving rural trauma care, education and prevention through telemedicine. Final evaluation report / Ed. By Ricci M.A.-University of Vermount,2003.- 33 p.
Glinkowski W., Wojciechowski A., Gil M., Ossoliński M., Górecki A. Multimedia messaging system use in orthopedic clinic and teleradiology // Ukr. z. telemed. med. telemat.-2007.-Т.5,№2.-P.188-189.
Latifi R, Porter J, Holcomb M, Judkins D, Whalen E, Beinar S, Weinstein RS. Adding teletrauma and teleresuscitation to 9-5 telemedicine programs…-Presentation at ATA Annual Meeting.-2006.- www.atmeda.org/news/2006_presentations/t5e3.ppt.
International Society for Telemedicine and eHealth.-www.isft.net.
PubMed. - www.pubmed.org.
Ricci WM, Borrelli J. Teleradiology in orthopaedic surgery: impact on clinical decision making for acute fracture management. J Orthop Trauma. 2002 Jan;16(1):1-6.
Scott WW Jr, Rosenbaum JE, Ackerman SJ, Reichle RL et al. Subtle orthopedic fractures: teleradiology workstation versus film interpretation. Radiology. 1993 Jun;187(3):811-5.
SICOT Telediagnostic - http://telediag.sicot.org. Last check 02.01.08.
Stieglitz S., Gnann W., Schachinger U. et al. Telecommunication in trauma surgery. Communication networks of hospitals in East Bavaria // Chirurg.-1998.-Vol.69,N11.-P.1123-1128.
Tachakra S, Uko Uche C, Stinson A. Four years' experience of telemedicine support of a minor accident and treatment service. J Telemed Telecare. 2002;8 Suppl 2:87-9
The Arizona Telemedicine Program. Telemedicine and e-Health. December 1, 2005, 11(6): 633-640.
Tsai HH, Pong YP, Liang CC, Lin PY, Hsieh CH. Teleconsultation by using the mobile camera phone for remote management of the extremity wound: a pilot study. Ann Plast Surg. 2004 Dec;53(6):584-7.