Журнал «Травма» Том 10, №1, 2009

Из таблицы видно, что большая часть пациентов (86%) имела чрезсиндесмозные повреждения наружной лодыжки, т.е. тип В. Вторыми по частоте (9%) встречались надсиндсмозные повреждения голеностопного сустава, относящиеся к типу С. Тип А встречался реже других (5%).

При поступлении больного в клинику, после установления клинико-рентгенологического диагноза, с учетом типа перелома лодыжек, состояния мягких тканей, кровообращения и иннервации нижней конечности, определилась тактика лечения. Переломы типа А, В1 без смещения лечили фиксацией в гипсовой повязке до 4-6нед. с последующим физиофункциональным лечением в амбулаторных условиях. При повреждениях типа –А2,А3,В2,В3,С1 при отсутствии выраженного отека мягких тканей и связанных с ним ишемических расстройств в зоне голеностопного сустава, производилась закрытая ручная репозиция перелома или переломо-вывиха голеностопного сустава под внутривенной или спинномозговой анестезией. Голеностопный сустав фиксировался лонгетно-стременной гипсовой повязкой с протежировкой от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени.

При наличии ишемических эпидермальных пузырей, выраженного отека мягких тканей с нарушением кровообращения и (или) иннервации стопы первым этапом лечение больного начиналось экстензионным методом, т.к. скелетное вытяжение за пяточную кость сочетает иммобилизацию и разгрузку голеностопного сустава и дает возможность санировать кожные покровы в местах ишемических пузырей. Всем больным с первых часов проводилась локальная гипотермия, реологическая, ангиотропная, противоотечная терапия (пентоксифиллин, L-лизина-эсцинат, серта 10 дней) до 3-5 дней. Поврежденной нижней конечности придавали возвышенное положение на шине Беллера. Профилактика ТЭО проводилась согласно рекомендациям по группам риска, с применение низкомолекулярных гепаринов.

Контрольные рентгенограммы проводились сразу после репозиции и на 4-5 сутки, после спадания отека, после чего определялась дальнейшая тактика лечения. При достижении благоприятного стояния отломков лодыжек и восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей после первичной репозиции, а также отсутствии вторичного смещения, больные продолжали консервативное лечение в лонгетно-стременной гипсовой повязке, дополнительно укрепленной циркулярными турами гипсового бинта, до 6-8 недель, с последующим физиофункциональным лечением в условиях поликлиники.

При недостигнутой первичной репозиции, а также при возникновении повторного смещения по спаданию отека, на 4-5 сутки больным проводилась повторная ручная репозиция под внутривенной или спинномозговой анестезией с фиксацией голеностопного сустава в лонгетно-стременной гипсовой повязке.

 При наличии клинических признаков интерпозиции во время первичной репозиции, при переломах С2, С3, или не свежих (более 7-10 суток) переломах, а также в случаях неудовлетворительных результатов двух предыдущих репозиций, выполнялась открытая репозиция и стабильный остеосинтез.

Из оперативных методов лечения использовались варианты остеосинтеза по Веберу, а также с применением накостных пластин и маллеолярных винтов. Обязательным условием при повреждениях дистального межберцового синдесмоза являлась его фиксация спонгиозными компримирующими винтами. При В3 переломах фиксация треугольника Фолькмана выполнялась введением стягивающего спонгиозного винта в вентро-дорзальном направлении.

В связи с неудовлетворительным состоянием мягких тканей в области поврежденного голеностопного сустава (некроз кожи в зоне ишемии, трофические нарушения, наличие в зоне операционного доступа гранулирующих ран), а также в нескольких случаях при переломах С3, после закрытой репозиции выполнялся остеосинтез по методике Илизарова.

Результаты и обсуждение

Среди пациентов, пролеченных за период с 2004 по 2006 год, мы наблюдали следующие конечные результаты.

При консервативном методе лечения (78 случаев):

• хороший результат - 68 случаев, что составило 87%;
• удовлетворительный результат - 10 случаев, что составило 12%;
• неудовлетворительный результат: ложные суставы медиальной лодыжки - 2 случая, посттравматические контрактуры голеностопного сустава – 3. Всего 5 случаев, что составило 6,4%.

Осложнения׃

• ишемические расстройства мягких тканей в гипсовой повязке, повлекшие смену метода лечения 3 случая;
• замедленная консолидация переломов медиальной лодыжки, что было расценено, как наличие нераспознанной интерпозиции мягких тканей 2 случая;
• нейродистрофический синдром нижней конечности 3 случая.

Осложнения составили 8 случаев (10%) из 78 пациентов, пролеченных консервативным методом.

При оперативном методе лечения (34 случая)׃

• хороший результат- 27 случаев, что составило 80%;
• удовлетворительный результат- 4 случаев, что составило 11,2%;
• неудовлетворительный результат: ложный сустав медиальной лодыжки - 1 случай, контрактура голеностопного сустава - 2 случая. Всего 3 случая, что составило 8,8 %.

К осложнениям отнесены гнойные, в том числе операционные остеомиелиты - 4 случая.

Что составило 11,7% из 34 пациентов, пролеченных оперативным методом.

Выводы

1. Метод закрытой ручной репозиции, выполненный своевременно, под адекватной анестезией по-прежнему актуален и имеет свои преимущества.
2. Повторная репозиция, после вторичного смещения или отсроченная репозиция, при владении методикой более физиологична и перспективна в плане реабилитации больных с повреждениями голеностопного сустава. При этом необходимо адекватно оценивать тип перелома и характер смещения отломков, чтобы определить показания к оперативному методу лечения и своевременности его применения.
3. При неудовлетворительном стоянии отломков после повторной репозиции показано оперативное лечение одним из вышеперечисленных методов (накостный металлостеосинтез пластинами и винтами, синтез по Веберу, компрессионно-дистракционный остеосинтез).