Журнал «Травма» Том 10, №1, 2009

Профилактика осложнений травматических переломов бедренной кости является актуальной проблемой травматологии. Эти осложнения возникают в силу ряда причин, включая недостаточно полное сопоставление костных отломков, внедрения мягких тканей между сопоставляемыми отломками, грубого обращения с надкостницей и других недостатков, что, в конечном счете, приводит к неадекватному кровоснабжению места перелома и нарушению срастания кости. Изучение вариантных особенностей кровоснабжения бедренной кости позволяет более адекватно применять оперативные вмешательства, создавая максимум условий для хорошего кровоснабжения места перелома и окружающих тканей[1]. Разработка и внедрение новых технологий оперативного вмешательства на бедре, подтвержденные авторскими свидетельствами на изобретение способствуют обоснованному подходу и при операциях при травматических переломах бедренной кости. В связи с этим получаемые данные изучения топографо-анатомических особенностей кровоснабжения и иннервации бедренной кости, позволяют доказательно и физиологически оправданно проводить операции остеосинтеза бедренной кости с применением различных методик: при операциях чрескожного внеочагового остеосинтеза, внутрикостного остеосинтеза, наложения скелетного вытяжения и так далее. На сегодняшний день актуальной остаётся изучение артериального русла бедра, детальное исследование которого поможет избежать ошибок в хирургической и травматологической практике, при проведении оперативных вмешательствах в этой части тела. Особенно значимых при проведении ампутаций, остеосинтеза, резекций фрагментов бедренной кости в результате онкологических и воспалительных процессов с последующим протезированием [1-6].

Цель работы:  Морфологическое  изучение кровоснабжения  бедренной кости на разных её уровнях. 

Материал и методы

В основу данной работы положены данные топографо-анатомических исследований, которые проводились на 21 нативном трупе людей на базе областного бюро судебно-медицинской экспертизы ДОКТМО и 36 фиксированных  трупах людей на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, нормальной анатомии ДонНМУ им. М.Горького. Всего 57 трупов взрослых людей обоего пола (114 конечностей). Осуществлялись топографо-анатомические исследования синтопии и скелетотопии сосудисто-нервных образований, внешний диаметр и степень наличия анастомозов в в/3 бедра с двух сторон. Варианты топографии, не освещённые в доступной нам литературе, протоколировались и подвергались фотосъёмке. Полученные данные подвергались статистической обработке.

Для исследования использовались три продольных разреза по проекции задней бедренной бороздки 8см каждая на разных уровнях бедра. Рассекались кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, мышцы заднего мышечно - фасциального ложе разводилсь в стороны. В межмышечном клетчаточном пространстве выделялись крупные артериальные образования, изучались их наружный диаметр, выраженность анастомозов и их участие в кровоснабжении бедренной кости.  

Результаты и обсуждение

Медиальная, огибающая бедренную кость артерия у наружного края гребешковой мышцы прилежа к её фасциальному футляру проникает в заднее мышечно- фасциальное ложе бедра, располагаясь в рыхлой жировой клетчатке между полуперепончатой мышцей и надкостницей бедренной кости. В 29 случаях слева (25,4±4%) и 34 случаях справа (29,8±4,3%) её фасциальный футляр был фиксирован к надкостнице бедренной кости.

В жировой клетчатке расположены между полуперепончатой, полусухожильной и двуглавой мышцами бедра в 42 случаях слева (36,8±4,5%)  и 39 случаях справа (34,2±4,4%)  она сливалась с одноименной латеральной артерией, образуя артериальное полукольцо [5]. В оставшихся случаях, т.е. в 15 случаях слева (13,2±3,2%) и 18 случаях справа (15,8±3,4%)  конечные ветви указанных артерий обильно анастомозировали между собой, диаметр анастомоза 0,16±0,04 см.

От артериального полукольца, образованного огибающими бедренную кость артериями формировались ветви поднадкостничные ветви в восходящем и нисходящем направлениях. Восходящие поднадкостничные ветви с наружным диаметром  0,12±0,06 см, отходящие от артериального полукольца отдают поднадкостничные ветви постепенно уменьшаясь в диаметре на уровне шейки бедренной кости, образуют густую артериальную сеть в тонком слое рыхлой клетчатки и не имеют анастомозов с аналогичными нисходящими ветвями. Вероятно в случае их повреждения при переломах, при формировании гематом с последующим их тромбированием,  артериальное русло в посттравматическом периоде не восполняется, что сказывается на резком снижении репаративных процессов на уровне шейки бедренной кости.  Существует общепринятая доминирующая версия, объясняющая нарушение репаративных процессов в области шейки бедренной кости, отсутствием надкостницы на данном уровне не выдерживает критики, уже даже хотя бы потому, что противоречит факту  развития  и  роста кости в норме.

Нисходящие ветви, огибающих бедренную кость артерий, с наружным диаметром  0,13±0,05 см, прочно фиксированы к надкостнице бедренной кости фасциальными футлярами. На своём протяжении указанные сосуды, отдавая множественные мелкие ветви к надкостнице постепенно уменьшались в диаметре.

В 49 случаях слева (43±4,6%) и 46 случаях справа (40,4±4,6%) определялась  верхняя a.nutrica с наружным диаметром 0,23±0,04 см и 0,25±0,05 см соответственно, которая формировалась из задней полуокружности I прободающей бедро артерии. В 6 случаях слева (5,3±2,1%) и 7 случаях справа (6,1±2,2%) верхняя a.nutrica формировалась из задней полуокружности нисходящей ветви артериального полукольца огибающих бедренную кость артерий  с наружным диаметром 0,24±0,03 см и 0,25±0,04 см соответственно. В 2 случаях слева (1,8±1,2%) и 4 случаях справа (3,5±1,7%) верхняя a.nutrica, с наружным диаметром 0,25±0,02 см и 0,26±0,03 см соответственно, формировалась непосредственно от артериального полукольца.

При исследовании кровоснабжения бедренной кости в средней трети было выявлено, что помимо многочисленных и анастомотических ветвей отходящих от I прободающей бедро артерии, а также уже описанных в литературе [1] мышечных ветвей, от указанного сосуда формировались  восходящие поднадкостничные ветви в 54 случаях слева (47,4±4,7%) и 56 случаях справа (49,1±4,7%) были выявлены  от 2 до 3  нисходящих поднадкостничных ветвей с наружным диаметром 0,16±0,03 см слева и 0,17±0,04 см справа, которые параллельно вертикальной оси конечности в собственном фасциальном футляре фиксированы к надкостнице, проходили вниз, отдавая многочисленные мелкие ветви существенно не меняя своего диаметра, анастомозируя по типу слияния с восходящими поднадкостничными ветвями II прободающей бедро артерии в 42 случаях слева (36,8±4,5%)  и  в 45 случаях справа (39,5±4,6%). В оставшихся  12 случаях слева (10,5±2,9%) и в 11 случаях справа (9,6±2,8%) они анастомозировали с восходящими поднадкостничными ветвями II прободающей бедро артерии, а сами постепенно уменьшались в диаметре.

Восходящие поднадкостничные ветви II прободающей бедро артерии с наружным диаметром 0,17±0,03 см слева и 0,18±0,04 см справа и нисходящие поднадкостничные ветви II прободающей бедро артерии с наружным диаметром 0,18±0,03 см слева и 0,19±0,04 см справа в 100% случаев отдавали значительное количество мелких поднадкостничных ветвей  и анастомозировали с нисходящими поднадкостничными ветвями  I прободающей бедро артерии и восходящими поднадкостничными ветвями  III прободающей бедро артерии постепенно уменьшаясь в диаметре.

При исследовании кровоснабжения бедренной кости в нижней трети было выявлены нисходящие поднадкостничные ветви II прободающей бедро артерии с наружным диаметром 0,16±0,04 см слева и 0,17±0,03 см справа и восходящие поднадкостничные ветви III прободающей бедро артерии с наружным диаметром 0,17±0,02 см слева и 0,17±0,01 см справа. В 53 случаях слева (46,5±4,7%) и 55 случаях справа (48,2±4,7%) от III прободающей бедро артерии по задней поверхности бедренной кости отходила нижняя a.nutrica с наружным диаметром 0,3±0,05 см слева и 0,29±0,04 см справа; в остальных случаях 4 слева (3,5±1,7%) и 2 справа (1,8±1,2%) a.nutrica нижняя отходила от анастомоза между II и III прободающей бедро артерии с наружным диаметром 0,26±0,04 см и 0,28±0,03 см соответственно. Также отмечались анастомозы III прободающей бедро артерии артериальным коллектором бедра [4] в 38 случаях слева (33,3±4,4%) и 45 случаях справа (39,5±4,6%) с наружным диаметром 0,12±0,04 см слева и 0,13±0,02 см справа.

Выводы

Таким образом в кровоснабжении верхней трети бедренной кости помимо a.nutrica существенную роль играют восходящие поднадкостничные ветви  медиальной, огибающей бедренную кость артерии и латеральной, огибающей бедренную кость артерии, которые не имеют анастомозов в восходящем направлении и в случаях их тромбоза или повреждения в результате перелома бедренной кости компенсации кровотока не происходит, что может объяснить нарушение репаративных процессов кости на уровне шейки бедренной кости.

В кровоснабжении бедренной кости на уровне средней трети значительная роль принадлежит нисходящим ветвям I прободающей бедро артерии и восходящим ветвям II прободающей бедро артерии, которые обильно анастомозируют между собой, что может объяснить наличие компенсаторных возможностей и относительно выраженным репаративным процессом на данном уровне.

В кровоснабжении бедренной кости на уровне нижней трети значительная роль принадлежит нисходящим ветвям II прободающей бедро артерии и восходящим  III прободающей бедро артерии, которые обильно анастомозируют между собой, и нижней a.nutrica.