Журнал «Травма» Том 10, №1, 2009

Хірургічні методи видалення післятравматичних гематом м’яких тканин нижніх кінцівок, що існують на даний час, не завжди оправдані [1,8,13]. Несвоєчасно почате та неадекватне лікування як правило приводить до розвитку ускладнень: осифікації гематом, контрактур суглобів, утворення псевдопухлин та нагноєння [5,6]. Наявність невирішених та суперечливих аспектів цієї проблеми, незадовільні результати лікування ставлять її в ряд актуальних.

Сучасні інструментальні методи (УЗД, МРТ) дозволяють отримати повну клінічну картину про характер, масштаби пошкодження м’яких тканин, розміри та локалізацію гематом [2, 3, 7, 9, 14, 15, 16]. Розвиток ендоскопічної техніки в останні роки, сприяв зменшенню інвазивності оперативних втручань у пацієнтів, які підлягали діагностичним та лікувальним маніпуляціям [4, 10, 11, 12].

Мета дослідження - покращення результатів хірургічного лікування хворих з післятравматичними гематомами м’яких тканин нижніх кінцівок на основі обґрунтованої тактики та використання малоінвазивних хірургічних методів лікування.

Матеріал і методи

В клініці пошкоджень ГВКГ з 1997 по 2006 роки прооперовано 89 військовослужбовці (чоловіки) віком 18-23 років з післятравматичними гематомами м'яких тканин нижніх кінцівок. При поступленні в стаціонар пацієнтам виконувались УЗД, МРТ за допомогою яких визначили локалізацію гематом, їх розповсюдженість та об'єм. Ультрасонографічне дослідження проводили в режимі реального часу на апараті Logic– 500 фірми General Elektrik США з водною насадкою чи без неї. Для огляду м’яких тканин використовували лінійні ультразвукові датчики з перемінною частотою (5-12 МГц), що дозволяли візуалізувати пошкодження як в глибоких так і поверхневих шарах. При цьому відмічались границі порожнини гематоми по відношенню до зовнішніх покровів з метою виконання оптимального доступу. МРТ виконували на комп’ютерному томографі “Vektra” фірми ,,General Electrik “ США з потужністю магнітного поля 0,5 Тесла, трьох взаємно перпендикулярних проекціях з використанням спеціальної котушки (Knne) поверхневого типу. Для діагностики місцевого гіпертензивного ішемічного синдрому (компартмент-синдром) вимірювали підфасціальний тиск в фасціальних футлярах, які знаходились в проекції гематоми. Підфасціальний тиск визначали за допомогою контактного манометра Stryker Intra-Compartmental Presure Monitor System.

Пацієнтів розділили на 2 групи: основна група – хворі, які лікувались за допомогою малоінвазивних методів (46 чоловік); контрольна група – пацієнти, що лікувались за загальноприйнятою методикою (43 чоловіки).

Основна група. При підшкірній локалізації гематом їх видалення проводили пункційно голкою діаметром 2,5 мм, або за допомогою троакара. У випадках організації гематом (до 2 тижнів після травми), їх видалення здійснювалось при допомозі ложки Фолькмана. В проекції проксимальної границі гематоми виконувався додатковий розріз м’яких тканин довжиною біля 1 см, в який вводилась жорстка поліхлорвінілова трубка, через яку здійснювалось промивання порожнини гематоми, що полегшувало евакуацію згустків крові.

При підфасціальній, міжм’язовій та пароосальній локалізації гематом їх видалення здійснювали за допомогою троакара. При цьому під контролем УЗД вибирали найбільш оптимальну точку для введення троакара в проекції дистальної границі гематоми. Після часткового видалення гематоми в один із розрізів вводився ендоскоп, що давало можливість візуалізувати ту частину гематоми, що осталась в порожнині і продовжити її евакуацію під візуальним контролем за допомогою аспіратора та хірургічних інструментів.

В своїй роботі ми використовували хірургічну ендоскопічну систему і відеокамеру DYONICS з діаметром ендоскопа 6,5 мм і кутом операційного поля 30.°. Під час операції, при необхідності, проводилась коагуляція судин. За допомогою хірургічних інструментів та контролю ендоскопа в раньові канали вводились поліхлорвінілові трубки для проточно-промивного дренування. Промивання порожнини гематоми проводились розчинами антисептиків на протязі 3-5 діб з переходом на вакуумну аспірацію на протязі 2-х діб. У 18 пацієнтів основної групи в зв’язку з наявністю гострого компартмент-синдрому оперативне втручання доповнювалось виконанням підшкірної фасціотомії.

Контрольна група. В контрольній групі незалежно від локалізації та терміну з момента травми оперативне втручання виконували за загальноприйнятою методикою. Після евакуації гематоми, ревізії рани та виконання гемостазу рана тампонувалась серветками, а через 2-3 доби накладали первинно-відстрочені шви. У 25 пацієнтів основної групи в зв’язку з наявністю гострого компартмент-синдрому оперативне втручання доповнювали виконанням фасціотомії.

Результати та обговорення

Використання відео-ендоскопічної техніки на всіх етапах операції дало можливість в повній мірі виконати евакуацію згустків крові, ендоскопічний гемостаз, налагодити адекватне проточно-промивне дренування. Окрім цього під час ендовізуалізації виконували оцінку стану м’яких тканин: розмір порожнини та її локалізацію, характер та масштаб пошкодження м’яких тканин (імбібіція, пошкодження м’язевої тканини, фасції і т.п.), що в подальшому давало можливість зпрогнозувати перебіг післятравматичних змін.

Аналіз найближчих післяопераційних результатів (1,5-2місяці) показав, що у 15 (35%) хворих контрольної групи сформувались осифікати, з них у 6 (14%) пацієнтів у поєднанні з контрактурами. При контрольному обстеженні пацієнтів основної групи, у 9 (19%) діагностовано осифікати, з них у 4 (9%) в поєднанні з контрактурами. Середній ліжко-день у пацієнтів основної групи становив 10 діб, а у хворих контрольної групи – 13 діб.

Аналіз літературних даних і наших спостережень показав, що лікування загальноприйнятою методикою викликає травматизацію м'яких тканин, що в подальшому приводить до осіфікації м’язів, розвитку контрактур у суміжних суглобах; крім цього підвищується ризик нагноєння та збільшується ліжко-день.

Висновки