Журнал «Травма» Том 10, №1, 2009

Вертеброгенний синдром хребцевої артерії являється компресійно-рефлекторним синдромом, що виникає внаслідок компресії хребцевої артерії в каналі поперечних відростків фіброзно-хрящовими розростаннями, остеофітами унковертебральних зчленувань, латеральними грижами, або внаслідок тунельної міотеногенної компресії при входженні в поперечний канал на фоні нестабільності шийного відділу хребта [1, 3, 5, 6, 7, 8].

Нейродистрофічні порушення, що відображені в клініці адгезивного капсуліту плечового суглоба, можуть мати міосклеротомний рефлекторний вертеброгенний характер [1;2;4]. Вертеброгенний нейродистрофічний синдром в клінічному перебігу адгезивного капсуліту плечового суглоба – це комплекс морфологічних змін у м'язах, зв'язках, кістках плечового поясу та в плечовому суглобі, що пов'язані з порушеннями руховного стереотипу шийного відділу хребта [1, 2, 4].

При цьому, доцільно виділяти нейродистрофічні синдроми з переважним ураженням м'язевої тканини та нейродистрофічні синдроми з переважним ураженням склеротомних тканин. При синдромах з переважним ураженням м'язевої тканини виділяють стадії: І – міодистонічна, ІІ – міодистонічно-міодистрофічна (напруження м'язів менш виражено, але зростає міогенна контрактура), ІІІ – міодистрофічно-міодистонічна (переважають дистрофічні зміні в м'язах, відзначається повна резистентність до розминання та медикаментозних ін'єкцій), ІV – резидуальна [2, 3, 4].

Синдроми з переважним ураженням склеротомних тканин мають наступні стадії: І – іритативна (тригерні зони в місцях прикріплення сухожилків, в області зв'язок та капсули суглоба), ІІ – іритативно-дистрофічна, ІІІ – дистрофічно-іритативна (десмогенна контрактура 4-5 ст., резистентна до медикаментозного та фізіотерапевтичного лікування), ІV – залишкові явища (стійка десмогенна контрактура, симптоми "змерзлого плеча" [2, 3, 4].

Метою роботи являється визначення залежності перебігу вертеброгенного рефлекторного нейродистрофічного синдрому в клініці адгезивного капсуліту плечового суглоба від гемодинамічних порушень що супроводжують компресійно-рефлекторний синдром хребцевої артерії.

Матеріал і методи

Матеріал ґрунтується на аналізі хірургічного лікування 142 хворих з вираженими клінічними та інструментальними проявами адгезивного капсуліту плечового суглоба, а також компресійно-рефлекторним синдромом хребцевої артерії у віці від 25 до 65 років. Жінок було 84, чоловіків 58. В усіх хворих спостерігались: ниючий пекучий біль в плечовому суглобі, що посилюється під час рухів, неможливість лежати на ураженому боці, обмеження об'єму рухів у суглобі, особливо при відведенні руки, пальпаторна болючість в місцях прикріплення зв'язок та сухожилків до відростків лопатки, в проекції капсули плечового суглоба та акроміально-ключичного зчленування. Синдром хребцевої артерії мав наступні основні клінічні ознаки: головний біль, кохлеовестибулярні дисфункції, очні, ковтальні, та ларингіальні симптоми, вегетативно-судинна дистонія, астенічний синдром.

Для визначення вираженості адгезивного капсуліту були проведені рентгенологічне, магніто-резонансне, ультрасонографічне обстеження плечового суглоба, електронейроміографія плечового та шийного сплетіння, вимірювання електрозбудженості надосного, двоголового та дельтовидного м'язїв. Рентгенологічно спостерігались дистрофічні вогнища в голівці плечової кістки, суглобовій западині лопатки, гіперостоз в області ключично-акроміального зчленування, кистозна перебудова великого горбка плечової кістки, звапнення субакроміального зв'язочного апарату. При проведенні магнітно-резонансної томографії (МРТ) плечового суглоба спостерігались: атрофія субдельтовидної клітковини, дистрофічні зміни надосного м'яза і його сухожилка, сухожилка довгої голівки двоголового м'яза, кісткові розростання по краях гленоїдальної западини та борозни голівки двоголового м'яза, дегенеративні зміни в області великого горбка плечової кістки. В 14 хворих відзначені ознаки субакроміальної компресії надосного м'яза. Ультрасонографічне обстеження дозволило виявити потовщення ротаторної манжети плечового суглоба (8,4-9,2 мм), неоднорідність ехоструктури надосного м’яза, потовщення його сухожилку з наявністю гіперехогенних включень, зменшення візуалізації субакроміальної та субдельтовидної сумки, неоднорідність ехоструктури довгої головки двоголового м'яза, капсули плечового суглоба, нерівність її контурів, переривчатість контуру великого горбка плечової кістки. Нейродистрофічні зміни відповідали ІІ-ІІІ ступені ураження периартикулярних м'язів, зв'язок і сухожилків плечового суглоба у 128 хворих. У 10 хворих відзначена ІІІ ступень ураження склеротомної тканини (капсула, зв'язки і сухожилки) в області плечового суглоба при ІV ст. ураження м'язевої тканини. У 4 хворих – ІІІ ст. ураження м'язів при наявності ІV ст. нейродистрофічних змін зв'язочного апарату, сухожилків, м'язів, що кріпляться в області плечового суглоба..

Всім хворим проводилась рентгенографія шийного відділу хребта з функціональними пробами для визначення функціональної нестабільності хребта, і під кутом 45° в боковій проекції в різних функціональних положеннях голови для визначення можливості динамічної унковертебральної або артрогенної компресії хребцевої артерії та корінців спинальних нервів в проекції міжхребцевих отворів. Магнітно-резонансна томографія шийного відділу хребта проводилась з метою виключення компресії вмісту хребетного каналу та міжхребцевих отворів дискогенного та онкогенного характеру та для діагностики стенозу хребетного каналу. При наявності супутніх синдромів грудного виходу, Рейно, синдрому Персонейж-Тернера (17 хворих) проводилось ультрасонографічне обстеження підключичної артерії, вени, вен та артерій верхньої кінцівки, рентгенографія з вимірюванням клавіпекторальних показників області грудного виходу. Хворим обов'язково проводилась МРТ головного мозку для виключення вогнищевого ураження головного мозку судинного, травматичного або онкологічного характеру. МРТ в судинному режимі дозволила оцінити особливості відходження хребцевої артерії, наявність, вираженість та розташування перегинів в проекції сегменту V1, особливості входження в канал поперечних відростків та розташування артерії в самому каналі в проекції сегменту V2. Крім того, дане обстеження дозволило виключити грубі аномалії в сегментах V3 і V4, а також артеріо-венозні фістули та аневризми. Ультрасонографічне дослідження хребцевих артерій проводилось в „триплексному" режимі, лінійним датчиком із частотою 7,5 мГц в прямому положенні голови та в різних функціональних положеннях голови і верхніх кінцівок, в проекції сегментів V1 – V4. Це давало можливість визначити наявність динамічної екстравазальної компресії хребцевих артерій у хворих з вертебро-базилярними порушеннями і клінікою адгезивного капсуліту, а також локалізувати цю компресію відповідно до сегментів.

Всім хворим з динамічно вертеброгенною екстравазальною компресією хребцевої артерії та адгезивним капсулітом плечового суглоба проведені хірургічні втручання, які полягали в парціальній декомпресійній міотенотомії, трансверзектомії, яка доповнювалась, при необхідності, резекцією унковертебрального остеофіта в каналі поперечних відростків, де саме реєструвалась позиційна динамічна компресія хребцевої артерії за даними ультразвукового дослідження. При латерльному відходженні хребцевої артерії та у хворих з клінікою синдрому грудного виходу, проводилась скаленотомія.

В післяопераційному періоді для запобігання інфекційних ускладнень, всі хворі отримували Аксеф, 2 рази на день по 500 мг на протязі 3-5 діб. Для прискорення регресу больового синдрому та відновлення функцій плечового суглобу призначався Етолфорт, селективний інгібітор ЦОГ-2, по 1 таб. 2 рази на день після їжі на протязі 2-3 тижнів.

Результати та обговорення

Клініка динамічної екстравазальної компресії хребцевої артерії відзначалась різноманітністю проявів. Як окремі неврологічні симптоми, так і синдроми у хворих мали постійний і перехідний характер. При наявності перехідної неврологічної симптоматики, що відображала синдром хребцевої артерії, ми знаходили залежність її виникнення від положення голови та кінцівок, що супроводжувалось відповідними змінами цифрових показників при проведенні ультрасонографічного обстеження хребцевих артерій. Перехідні неврологічні симптоми при відсутності стійких неврологічних порушень, зустрічались в 78% хворих з нейродистрофічними ознаками адгезивного капсуліту плечового суглоба, в 22% спостерігались стійкі неврологічні синдроми. При наявності стійких неврологічних клінічних синдромів у хворих з клінікою адгезивного капсуліту плечового суглоба, окремі топіко-невролопчні симптоми мали перехідний характер та залежали від функціонального положення голови та кінцівок, що відповідало динамічним змінам цифрових показників кровоплину при ультрасонографічному обстеженні хребцевих артерій. Хворі на адгезивний капсуліт плечового суглоба із стійкою неврологічною клінічною симптоматикою відрізнялись більш тривалим перебігом захворювання в анамнезі, а при ультрасонографічному обстеженні в 43% з них відзначалось повне припинення кровоплину по хребцевій артерії в деяких функціональних положеннях голови та кінцівок, причому, майже 2/3 цих хворих мали настільки низький об'ємний кровоплин, що у найвигіднішому положенні голови та кінцівок, він реєструвався, в основному, як систолічний. В усіх хворих з ознаками адгезивного капсуліту плечового суглоба спостерігались зміни показників об'ємного кровоплину в хребцевих артеріях в 2 та більше разів при змінах положення голови та кінцівок або критичне зниження об'ємного кровоплину по одній з артерій в межах 10-12 см3/100 г./хв. Характер клінічного перебігу рефлекторного нейродистрофічного синдрому в клініці адгезивного капсуліту плечового суглоба не відповідав характеру змін показників кровоплину при ультрасонографічному обстеженні, однак, вираженість клініки адгезивного капсуліту відповідала вираженості різниці між показниками кровоплину в звичайному положенні голови та кінцівок і при динамічних функціональних пробах. Покращення показників кровоплину в процесі лікування, супроводжувалось регресом клінічних симптомів адгезивного капсуліту плечового суглоба та вертебро-базилярних порушень. Причому, регрес клінічної симптоматики адгезивного капсуліту плечового суглоба та супутніх неврологічних порушень, починався через деякий термін після того, як було відзначено покращення показників кровоплину. Цей термін залежав від тривалості захворювання.

Співставлення даних МРТ-ангіографії та ультрасонографії хребцевих артерій з функціональними пробами дозволяло визначити рівень динамічної компресії хребцевої артерії у хворих з клінікою адгезивного капсуліту плечового суглоба та синдромом хребцевої артерії. В дане дослідження були включені саме ті хворі з клінікою адгезивного капсуліту плечового суглоба, в яких рівень динамічної компресії хребцевої артерії відповідав межі переходу сегменту V1 у V2, інакше кажучи, входженню хребцевої артерії в канал поперечних відростків, або визначався впродовж сегменту V2, якщо тривале попереднє консервативне лікування не відзначалося ефектом, причому захворювання мало прогресуючий перебіг. Результати оперативних втручань оцінювались, як відмінні, добрі, задовільні, незадовільні. Відмінним (зафіксований у 85 хворих) вважався такий результат, коли повний регрес симптоматики адгезивного капсуліту плечового суглоба був відзначений на протязі від 3 до 6 місяців, добрим -від 6 місяців до 1 року (37 хворих), а задовільним (20 хворих), якщо на протязі 1 року попередня клінічна симптоматика покращувалась, але не повністю і не прогресувала.

Результати оперативних втручань, як показав аналіз спостережень, залежали від віку хворих, структурних патологічних змін у плечовому суглобі за даними рентгенологічного обстеження, МРТ, ультрасонографії плечового суглобу, вираженості неврологічної симптоматики, строків попереднього консервативного лікування адгезивного капсуліту плечового суглобу і терміну проведеного хірургічного втручання. Серед хворих, в яких зафіксовані відмінні результати регресу нейродистрофічного синдрому в клініці адгезивного капсуліту плечового суглоба (85 хворих) відзначались міодистрофічно-міодистонічні зміни в дельтовидному, двоголовому та надосному м'язах (ІІІ ст.) в сполученні з іритативно-дистрофічними змінами зв'язок, сухожилків та капсули плечового суглоба (ІІ ст.) за даними МРТ, ультрасонографії плечового суглоба та електронейроміографії. У 37 хворих, в яких результати регресу нейродистрофічного синдрома в клініці адгезивного капсуліту плечового суглоба були оцінені як добрі, відзначені:

• нейродистрофічний синдром з переважним ураженням м'язової тканини ІV ст. в сполученні з нейродистрофічним синдромом та переважним ураженням капсули плечового суглоба і навколосуглобових зв'язок ІІ ст. (29 хворих);
• нейродистрофічний синдром з переважним ураженням м'язової тканини ІІІ ст. в сполученні з нейродистрофічним синдромом та переважним ураженням сухожилків, капсули плечового суглоба і субакроміальних зв'язок ІІІ ст. (8 хворих).

Задовільний результат, що був відзначений в 20 хворих, спостерігався в наступних випадках:

• нейродистрофічні зміни у м'язах або капсулі плечового суглоба, сухожилках і пара- суглобовому зв'язочному апараті ІV ступеня (14 хворих);
• нейродистрофічні зміни м'язів, сухожилків, зв'язок в області плечового суглоба та капсули плечового суглоба ІІІ ст. (6 хворих).

У 4 хворих з переважним ураженням склеротомних тканин в області плечового суглоба ІV ст., стійкою десмогенною контрактурою і клінікою "змерзлого плеча", спостерігались клінічні, МРТ та ультрасонографічні ознаки значної субакраміальної компресії надосного м'яза. Таким хворим проводилася операція передньої акроміопластики за методикою C.S. Neer (R.J. Hawrins, 1990).

 Використання в післяопераційному періоді антибактеріального препарату Аксеф в дозі 500 мг 2 рази на день на протязі 3-5 діб, дозволило запобігти інфекційних ускладнень в усіх прооперованих хворих з адгезивним капсулітом плечового суглоба. Використання в післяопераційному періоді селективного інгібітору ЦОГ-2 Етолфорт, по 1 табл. 2 рази на день після їжі на протязі 2-3 тижнів, дозволило значно зменшити болі в плечовому суглобі у прооперованих хворих з адгезивним капсулітом плечового суглоба, зменшити терміни відновлення функцій у плечовому суглобі.

Висновки

1. Врахування особливостей динамічної компресії хребцевої артерії у хворих з синдромом хребцевої артерії і клінікою адгезивного капсуліту плечового суглоба, яка пов'язана з патологією шийного відділу хребта, дозволяє визначити оптимальну тактику хірургічного лікування:

• екстравазальна декомпресія хребцевої артерії з метою відновлення трофічної, рухальної, чутливої інервації верхньої кінцівки;
• проведення передньої акроміопластики за показаннями.

2. Ультрасонографія хребцевих артерій дозволяє оцінити результат хірургічного лікування екстравазальної вертеброгенної компресії хребцевої артерії, при якому досягається відновлення функцій верхньої кінцівки та регрес клінічних проявів адгезивного капсуліту плечового суглоба. МРТ і ультрасонографія плечового суглоба, дозволяють оцінити характер нейродистрофічних змін , прогноз і тактику лікування.

Перспектива наукового пошуку: визначення оптимальної хірургічної тактики при лікуванні хворих з синдромом хребцевої артерії та клінікою адгезивного капсуліту плечового суглоба, обумовленого патологією шийного відділу хребта, на підставі вивчення анатомічних особливостей хребцевої артерії, характеру її динамічної компресії на рівні сегментів V1-V2, характеру нейродистрофічних змін у м'язах і сухожилках та зв'язках в області плечового суглоба, у капсулі плечового суглоба.