Журнал «Травма» Том 10, №1, 2009

Лечение детей с костными кистами до настоящего времени является одной из актуальных проблем ортопедии детского возраста. Это обусловлено высоким удельным весом данного заболевания среди доброкачественных костных опухолей, трудностью ранней диагностики, отсутствием общепринятого подхода к выбору тактики лечения больных, особенно при возникновении патологического перелома. Уместно остановиться на все еще имеющей место тенденции отдельных хирургов оставлять костные кисты без хирургического вмешательства ввиду возможного их самопроизвольного излечения особенно после возникновения патологического перелома [2]. Hellner (1950) справедливо указывал, что надеяться на самозаживление детской костной кисты не следует из-за слабой остеобластической активности пораженного участка кости. Сама трактовка костной кисты как формы гигантоклеточной опухоли, требует по законам онкологии экстирпации патологического очага [4]. Таким образом, рассчитывать на возникновение перелома как на метод консервативной терапии костной кисты у детей не приходится. Кроме того, из литературных источников хорошо известны случаи активации роста костных кист в результате возникновения патологического перелома [4, 5].

Целью данного сообщения является определение оптимальной тактики лечения костных кист различной локализации у детей при возникновении патологического перелома для повышения эффективности оказания помощи данному контингенту больных.

Материал и методы

В отделении травматологии и ортопедии для детей Областной травматологической больницы г. Донецка за последние 5 лет было пролечено 25 детей с костными кистами, осложнившимися патологическим переломом, что составило 14% осложнений всех опухолевых процессов костной ткани в возрасте больных от 1 года до 17 лет (175 случаев). Локализация патологического процесса была представлена в основном бедренной, плечевой и большеберцовой костями. Наиболее часто кистозные поражения костных тканей с наличием перелома наблюдались в бедренной кости (27%). По одному случаю патологического разрушения на фоне кисты мы наблюдали в области локтевой, плюсневой кости и ключицы. По частоте встречаемости перелома на фоне кисты отмечено преимущественное поражение мальчиков старше 8 лет (17 случаев). При патологическом переломе больные жаловались на резкую боль в конечности после падения, ушиба или резкого мышечного напряжения. Большинство пациентов до травмы не знали о существовании опухолевого процесса в кости, так как отсутствовало видимое увеличение объема патологического очага. Но иногда удавалось выяснить наличие несильных болевых ощущений в конечности, чаще в ночное время. Осмотр поврежденной конечности позволял определить чаще всего легкую припухлость в области перелома и нерезко выраженную деформацию, локальную болезненность и ограничение движений в близлежащих суставах из-за болей в пораженном сегменте. Рентгенологически, как правило, наблюдалось незначительное смещение отломков, так как травмирующая сила, вызвавшая перелом, была невелика, и деформация костной ткани представлялась в основном наличием кистозного процесса с истончением кортикального слоя. В случае возникновения патологического перелома вставал вопрос о сроках лечения костной кисты, наличие которой определяет необходимость проведения радикальных мероприятий. По нашему мнению превращать закрытый перелом в открытый нецелесообразно. После возникновения патологического перелома лучше прооперировать больного через 1-1,5 месяца, дождавшись образования костно-хрящевой мозоли и более плотной кортикальной капсулы кисты. Поэтому первоначально мы проводили лечение патологического перелома в гипсовой повязке. Факты увеличения костной опухоли после возникновения патологических переломов наблюдались и в наших случаях. Как и после неоправданного лечения костных кист повторными пункциями кости с отсасыванием кистозной жидкости, так и при патологическом переломе создаются аналогичные условия: резко уменьшается количество кистозной жидкости и соответственно снижается ее давление на опухолевые элементы. При оставлении последних в очаге развитие опухолевого процесса может быть сдвинуто с более благоприятного направления “кистообразования и заболачивания” опухолевой ткани в сторону активизации и разрастания последней [2, 4]. Тем не менее, после консолидации разрушенных тканей в гипсовой повязке нередко объем оперативного вмешательства уменьшался: вместо сегментарной резекции возможным было ограничиться краевым удалением опухоли. Изменение объема операции позволяло ребенку быстрее адаптироваться в послеоперационном периоде.

После консолидации патологического перелома на фоне костной кисты у детей в нашей клинике выполнялись следующие оперативные вмешательства: пристеночная или тотальная субпериостальная резекция пораженного сегмента кости в пределах здоровых тканей с последующим замещением дефекта биоимплантатом Тутопласт® или без замещения. В связи с небольшим размером участка поражения кости 3 детям была выполнена пристеночная резекция без пластики послеоперационного дефекта. 22 пациентам послеоперационный дефект кости был замещен Тутопластом®, который производится компанией “TUTOGEN Medical GmbH” (Германия) по собственной запатентованной технологии из костных тканей человека [1, 3]. Данный биоимплантат представляет собой стерильный, апирогенный, иммунологически инертный материал, не содержащий инфекционных агентов и остатков консервантов. Кроме того, Тутопласт® является высокопрочной, чистой, натуральной тканью, которая выдерживает такие же нагрузки, как и нативная костная ткань. Тутопласт® полностью перестраивался после имплантации и являлся матриксом для образования собственной костной ткани. Иммобилизацию оперированного сегмента конечности осуществляли циркулярной гипсовой повязкой с окном над послеоперационной раной с фиксацией двух смежных суставов. После заживления раны и снятия швов окно в гипсовой повязке закрывали.

Результаты и обсуждение

Во всех случаях мы предпочли оперативное лечение опухолей после проведенного лечения патологического перелома. В 5 случаях мы встречались с фактами самопроизвольного уменьшения костной кисты в размерах после консолидации перелома, но в дальнейшем, троим из этих больных потребовалось оперативное лечение, двое - на контрольное обследование не пришли. Не исключено, что у этих пациентов наступило самоизлечение.

Контроль за процессами, происходящими в области патологического очага, осуществляли при помощи рентгенологического обследования. Оценивали: наличие или отсутствие процессов остеорепарации в области контакта Тутопласта® с костью и время, прошедшее с момента имплантации до появления этих признаков; сроки восстановления целостности костной ткани и замещения биоимплантата костной тканью. Рентгенологическое наблюдение за процессом перестройки показало, что у детей на месте соединения кость-биоимплантат уже через 1,5 месяца появлялось периостальное сращение. Именно этим мы руководствовались при определении сроков иммобилизации больной конечности ребенка гипсовой повязкой. Применение биоимплантата Тутопласт® с целью замещения послеоперационного дефекта кости способствует более раннему восстановлению целостности костной ткани и функции, которую она выполняет. Выраженные признаки перестройки трансплантата были отмечены через 5-6 месяцев. Полная перестройка костной структуры наблюдалась в среднем через 12 месяцев. Рост пораженной конечности у детей после оперативного вмешательства продолжался с той же интенсивностью, как и здоровой конечности. Рецидив заболевания наблюдался у 4 пациентов после пластики костной кисты метафиза плечевой и бедренной костей. По-видимому, это было связано с неполным хирургическим удалением патологического очага. Во время операции у этих больных было интенсивное кровотечение из костной раны, в результате чего был затруднен визуальный контроль при определении границы патологической и здоровой ткани при большом объеме патологического очага. Эти больные были прооперированны повторно с применением биоимплантата Тутопласт® и получены хорошие результаты – полное клиническое выздоровление на протяжении 5 лет.

Выводы

Не смотря на имеющиеся факты самоизлечения костной кисты при возникновении патологического перелома, основным принципом в терапии опухолевого процесса, по нашему мнению, является оперативное удаление патологического очага.

Нецелесообразно превращать закрытый перелом в открытый. Лучше оперировать через 1-1,5 месяца, дождавшись образования костной мозоли и более плотной кортикальной капсулы, так как при ее образовании объем оперативного вмешательства может уменьшиться.

Применение заместительной терапии послеоперационных костных дефектов способствует более раннему восстановлению целостности кости и восстановлению присущей конечности функции. Использование биоимплантата Тутопласт® обеспечивает полное восстановление анатомической формы пораженного сегмента.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения детей с костными кистами, осложнившимися патологическим переломом.