Журнал «Травма» Том 10, №1, 2009

средства (НПВС) применяются в ортопедии-травматологии не одно десятилетие [1, 3]. Механизм действия НПВС – ингибирование фермента циклооксигеназы (ЦОГ), отвечающего в организме за метаболизм арахидоновой кислоты [7, 8]. Ингибирование ЦОГ уменьшает содержание в организме простaгландинов, ответственных за основные воспалительные проявления (боль, отек, локальная гипертермия и гиперемия). Однако при этом ингибируется и синтез простaгландинов, регулирующих важные физиологические функции в организме (регуляция выделения соляной кислоты желудочного сока, регуляция почечного кровотока и клубочковой фильтрации и др.), что объясняет возникновение побочных действий при применении НПВС [2, 4].

В настоящее время в области артрологии применяется большой спектр НПВС. К этим препаратам предъявляется два основных требования [1, 3]:

• эффективность, под которой понимается быстрый регресс воспалительных проявлений (отек, локальная гипертермия и гиперемия), особенно быстрая ликвидация болевого синдрома и ранняя функциональная реабилитация;

• безопасность, под которой понимается отсутствие нежелательных побочных действий и аллергических реакций.

Однако неудовлетворенность врачей и пациентов существующими НПВС диктует постоянный поиск новых концепций противовоспалительной терапии – эффективной и безопасной, а также новых препаратов и форм их выпуска. С этой точки зрения особый интерес представляет концепция ЦОГ-2 селективности НПВС, которая нашла свое отражение в последние годы, в связи с открытием изоформ фермента ЦОГ (ЦОГ-1-фермент, регулирует важные физиологические функции в организме, ЦОГ-2-фермент отвечает за процесс воспаления в организме). В результате чего стали разрабатываться ЦОГ-2 селективные НПВС [2, 5, 6].

Сегодня отечественные ортопеды-травматологи проявляют особый интерес к применению ЦОГ-2 селективных препаратов. К таким препаратам относятся лекарственные средства, содержащие в качестве действующего вещества – мелоксикам. Особый интерес связан с появлением на фармацевтическом рынке Украины инъекционной форм мелоксикама. По противовоспалительной и анальгезирующей активности мелоксикам сопоставим с «классическими» НПВС, однако, в отличие от последних не вызывает таких типичных осложнений, как аспириновая бронхиальная астма и НПВС-индуцированная гастропатия. Являясь селективным ЦОГ-2 ингибитором препарат не вызывал побочных эффектов, которые были отмечены при применении ЦОГ-2 специфических ингибиторов (коксибов) в отношении кардиоваскулярных осложнений. Таким образом, мелоксикам занимает выгодное промежуточное положение между неселективными («традиционными») НПВС и высокоспецифичными ингибиторами ЦОГ 2 (коксибами) что дает возможность избежать побочных эффектов присущих как одним, так и другим. Все сказанное выше является крайне важным применительно к спортивной медицине.

На современном этапе основным методом хирургического лечения патологии коленного сустава являются артроскопические оперативные вмешательства. Достаточно часто пациенты обращаются за специализированной помощью в остром периоде, когда имеются различной степени выраженности воспалительные проявления (болевой синдром, отечный синдром, синдром местной гипертермии и гиперемии и нарушение функции). Пациенты в этих случаях ставят перед ортопедом-травматологом одну задачу – любой ценой быстрейшее уменьшение боли, отечности и восстановление функции сустава, таким образом, главная задача состоит в быстрейшей и полной ликвидации воспалительных проявлений. Выход из обозначенной выше проблемной ситуации лежит в решении двух задач: минимально травматичное устранение причин воспалительного процесса (артроскопическая хирургия) и ранняя ликвидация реактивного воспалительного процесса.

Целью исследования явилась объективная оценка противовоспалительного и анальгезирующего эффекта препарата «Ревмоксикам» у пациентов при артроскопических вмешательствах.

Задачи исследования включали:

• изучить эффективность препарата «Ревмоксикам» (ампулы) при проведении артроскопических вмешательств в сравнении с контрольной группой по таким показателям: болевой синдром по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и количеству наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде; биохимическому анализу крови (сиаловые кислоты, гликопротеины, С-реактивный белок); количеству лейкоцитов в синовиальной жидкости; времени восстановления функции.

• изучить переносимость и возможные побочные эффекты препарата «Ревмоксикам» (ампулы).

Материал и методы

 Исследование включало следующие этапы: скрининг (сутки до операции), день операции и ближайший послеоперационный период лечения (7 дней) с регистрацией субъективных данных и результатов объективных клинических и лабораторных исследований по нижеприведенной схеме (табл. 1); систематизация и анализ полученных результатов.

В исследование были включены пациенты, соответствующие критериям включения: мужчины и женщины в возрасте от 15 до 70 лет, с травматической патологией коленного сустава (повреждения менисков, связок, хряща, синовиальной оболочки; наличие свободных внутрисуставных тел).

Все пациенты, включённые в исследование, были случайным образом распределены в основную (30 пациентов) и контрольную (30 пациентов) группы. Пациенты основной группы принимали препарат «Ревмоксикам» (ампулы) по следующей схеме:

В соответствии с инструкцией, исследуемый препарат назначали по следующей схеме: доза 15мг/сут в/мышечно за сутки до операции, затем ежедневно после операции в течение 7 дней в той же дозе.

В процессе исследования применялись: средства для внутривенного наркоза, антибиотики (цефалоспорины, фторхинолоны), низкомолекулярные гепарины.

В процессе исследования не назначали нестероидные противовоспалительные средства общего и местного действия, глюкокортикостероиды, хондропротекторы.

В ходе клинического исследования каждый пациент проходил обследование в соответствии со схемой, приведенной в табл. 1.

Общая характеристика включенных в исследование пациентов (возраст, пол, масса тела) представлена в табл. 2, из которой видно, что по данным показателям основная и контрольная группы были однородными.

Результаты и обсуждение

1. Результаты оценки эффективности.

1.1. Влияние на выраженность болевого синдрома по ВАШ.

До начала лечения 2 пациента (6,7%) основной группы оценивали выраженность боли как «нестерпимую, вызывающую страдания» (8-10 см), а 28 пациентов (93,3%) – как «выраженную». В контрольной группе 1 пациент (3,3%) зафиксировал «нестерпимую, вызывающую страдания» боль, 29 пациентов (96,7%) - «выраженную» боль (табл. 3). Таким образом, до лечения у большинства пациентов обеих групп выраженность болевого синдрома соответствовала «выраженной» степени.

В первые сутки после операции в основной группе пациенты отметили болевой синдром на уровне 2-3 баллов по ВАШ. В одном случае боль полностью отсутствовала, а одним пациентом оценивалась на 4 балла. Среднее значение признака в этой группе явилось 2 балла, что соответствует незначительной или слабой боли согласно шкалы градации по ВАШ.

В контрольной группе наблюдалась несколько другая картина, болевой синдром в первые сутки после операции регистрировался на уровне 4-5 баллов, у двоих пациентов был отмечено 3 балла по ВАШ, у двоих – 6 баллов соответственно. Среднее значение было близко к 5 баллам.

Следует отметить, что через 7 дней болевой синдром в основной группе не регистрировался, а в контрольной тремя пациентами отмечен на уровне 1-2 баллов. Данные представлены в таблице 3.

1.2. Количество наркотических аналгетиков вводимых пациентам в послеоперационном периоде.

В первые сутки после операции пациентам вводились наркотические аналгетики. Нами оценивалось количество введений в основной и контрольной группах.

В основной группе 9 пациентам наркотические аналгетики не вводились, 20 пациентам – в количестве 1-2 инъекций, 1 – 3 инъекции. Среднее количество использования наркотических аналгетиков в первые сутки после операции в этой группе составило 1 инъекцию.

В контрольной группе 8 пациентам – 1-2 инъекции, 21 – 3-4 инъекции, 1 – 6 инъекций (табл. 9). В данной группе среднее значение признака составило – 3 инъекции. Данные представлены в таблице 4.

Следует отметить, что в обеих группах, начиная со 2-х суток, наркотические аналгетики вообще не применялись.

1.3. Динамика восстановления функции коленного сустава после артроскопических вмешательств.

До лечения большинство пациентов (19 человек или 63,3% в основной и 21 человек или 70% в контрольной группах) имели легкое или умеренное ограничение функции коленного сустава; 11 больных в основной и 9 больных в контрольной группах имели выраженное нарушение функции коленного сустава. Данные представлены в таблице 5.

Восстановление функции коленного сустава проходило в обеих группах не равномерно. Большая часть пациентов основной группы раньше восстановили свои функциональные возможности в сравнении с контрольной группой.

1.4. Исследование показателей воспаления по биохимическому анализу крови.

Нами были изучены такие показатели, как сиаловые кислоты, гликопротеины, С-реактивный белок. Изучена и представлена в таблице 6 сравнительная характеристика исследуемых групп по среднему значению изучаемого признака.

В результате проведенного исследования изменений биохимических маркеров воспаления в крови выяснилось, что степень выраженности воспалительных изменений ниже в основной группе по всем изученным показателям.

1.5. Исследование количества лейкоцитов по клиническому анализу синовиальной жидкости.

При клиническом исследовании синовиальной жидкости мы обращали внимание на количество лейкоцитов, и среднее значение полученных данных представлены в таблице 7.

По этим данным также меньше выраженность воспалительных изменений в основной группе.

Пример применения препарата «Ревмоксикам» (ампулы) в клинической практике.

Больная Д. 24 года поступила в клинику ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины» 19.02.2008 с жалобами на наличие опухолевидного образования в латеральном отделе правого коленного сустава и выраженные боли (Ваш 8-9 баллов) в той же области. Боли не уменьшаются в покое, слабо купируются аналгетиками. Предварительный диагноз: Опухолевидное образование латерального отдела правого коленного сустава. Проведено следующие дополнительные исследования: рентгенография, ультрозвуковое исследование правого коленного сустава, ЯМР-томография правого коленного сустава (рис. 1). 22.02.2008 произведена пункционная биопсия (заключение-патоморфологические изменения соответствуют кисте мениска) 05.03.2008 операция- артроскопия, моделирующая резекция кисты дискоидного латерального мениска правого коленного сустава, дебридмент (рис 2). Лечебно-профилактические противовоспалительные мероприятия препаратом «Ревмоксикам» (ампулы) по предложенной схеме. Через сутки после операции болевой синдром по ВАШ 2-3 балла. Через 5 дней после операции боли отсутствуют, объем движений в правом коленном суставе полный. Через 12 дней после операции функция правой нижней конечности полностью восстановилась.

2. Результаты оценки переносимости

Осмотр и опрос пациентов основной и контрольной групп в ходе настоящего клинического исследования не выявил каких-либо жалоб, неожидаемых побочных реакций, осложнений или явлений непереносимости препарата «Ревмоксикам».

Исследуемый препарат не оказал отрицательного влияния на артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС), являющихся основные показатели сердечной деятельности и гемодинамики: по завершению клинического исследования у больных обеих групп не отмечено достоверных изменений этих показателей сравнительно с исходным уровнем до лечения.

Выводы

1. Препарат «Ревмоксикам» (ампулы) назначаемый в до- и послеоперационном периоде при проведении артроскопических вмешательств на коленном суставе оказывал выраженное противовоспалительное действие.

Противовоспалительное действие препарата состоит в уменьшении выраженности болевого синдрома по ВАШ, уменьшении количества наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде, ускорении восстановления функции сустава, уменьшении воспалительных проявлений в биохимическом анализе крови (сиаловые кислоты, гликопротеины, С-реактивный белок) и клиническом анализе синовиальной жидкости (количество лейкоцитов) в сравнении с контрольной группой.

2. Препарат «Ревмоксикам» (ампулы) хорошо переносится больными и на протяжении недельного курса лечения ни у кого из включенных в исследование пациентов не вызвал каких-либо ожидаемых или неожидаемых побочных эффектов, а также не оказал отрицательного влияния на показатели клинического состояния и лабораторных исследований.

3. Препарат «Ревмоксикам» (ампулы) можно рекомендовать для широкого применения в качестве препарата выбора при проведении противовоспалительной превентивной терапии при артроскопических вмешательствах на коленном суставе.